31例咽喉结核伴肺结核临床分析

随着结核病发病率的回升，咽喉部位的结核亦相继多见，且早期症状往往易被忽略或误诊。由于其痰菌阳性率甚高，对结核病的控制大为不利。为此，笔者将本所自1998年7月一2003年12月由综合医院转来的31例咽喉结核伴肺结核的临床诊治分析报告如下，以引起相关人员的重视。

本组31例患者中，男20例，女11例，男女之比1.82:1;年龄17--77岁，平均41.9岁;病程1一24个月，平均3.5月;其中咽喉症状7天一6个月，平均1.5月。肺结核初治24例，复治7例。

2.1部位与症状:本组31例在肺结核的同时，其中伴有喉结核27例，喉和扁桃体结核2例，扁桃体结核1例，咽后壁结核性脓肿1例。其肺部病变的程度大多较为严重，其中空洞形成n例，支气管播散5例，伴有颈淋巴结结核2例，伴尘肺4例，I型糖尿病1例。肺部症状早于咽喉部症状20例（64.50o），全组均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中伴咯血14例（45.2%），声嘶26例（83.9%）,咽痛12例（38.7%）,嘶哑、咽痛并存8例（25.8%）。

2.2检查与诊断:本组病例虽有20例肺部症状早于咽喉部症状，但早期单纯咳嗽、咳痰往往并不引起重视。31例中有25例在乡村医生或基层医院误诊为“感冒”、“支气管炎”或“咽喉炎”，每当声嘶等咽喉部症状明显后才就诊喉科，因此，有21例（67.7%）先就诊于耳鼻咽喉科，经喉镜检查或活体病理和胸部X线检查后才确诊。其中喉镜肉眼下误诊为喉癌4例，声带息肉3例，其中1例术后确诊结核，1例术前胸X线摄片发现肺结核后才拟诊为喉结核未行手术。上述病例转人本所后，痰抗酸杆菌涂片阳性23例，痰抗酸杆菌涂片阴性，而培养阳性1例，一共痰菌阳性为24例（77.4%）。

2.3治疗与预后:全组病例均按初、复治化疗方案抗疹治疗，疗程较单纯肺结核适当延长即2HRZE/6-8HRE或HR，即2个月强化期为异烟麟（H）、利福平（R）,毗嗦酞胺（Z）、乙胺丁醇（E）四联，6-8个月巩固期:初治HR二联，复治HRE三联。2个月末痰菌涂片转阴为21例（91.3%,21/23）.1个月强化治疗后所有症状明显改善，2个月后声嘶、咽痛等咽喉部症状及肺部症状基本消失。目前3例尚在治疗中，其中1例药敏试验为耐多药，其余病例已全部治愈或完成治疗，随诊观察分别为停药后3,9,21个月复查胸X线片和痰菌未见复发。仅1例由于误诊误治2年，肺部严重毁损尚有轻度声嘶后遗症。

咽喉部犹如上呼吸道的门户，其结核感染的途径可归纳为:①由患者的支气管、肺痰菌的直接感染;②通过血行或淋巴管系统感染;③外界病菌吸人或直接接触所致的原发性喉结核。而大多数咽喉结核继发于肺部结核病，尤其是重症痰菌阳性肺结核。

本组31例就肺部病灶而言，空洞11例，支气管播散5例，与重症结核相关的尘肺4例，糖尿病1例。病菌阳性24例高达77.4%，远高于单纯肺结核的30%一40%。因此在某些发展中国家，即使到80年代在重症活动性肺结核患者中喉结核的发病率仍多在20%以上，在我国某些边远和贫困地区，可能也会有类似的发病情况。其次，耳鼻咽喉科曾有报告咽喉结核伴肺结核占83%[1]，也说明通过上述②、③途径感染咽喉部结核比较少见。值得一提的是本组痰阳性率高达77.4%，其原因可能除肺部病变严重外，还与咽喉部的特殊解剖和功能有关，咳嗽时声带震动较大易于咳出细菌可能有关。同时我们从6000多例肺结核诊治中也发现，肺部活动病灶越靠近肺门，痰菌阳性检出率也越高，因此，对上述患者的早期诊治和加强管理，对控制结核病的传播具有重要意义。

由于咽喉部结核和肺结核的早期症状均无明显特征，因而患者本人乃至基层医生往往易于误诊为“感冒”或“上呼吸道一般炎症”等。最近宋斌等报告咽喉结核28例误诊22例[2]。本组31例早期误诊“一般炎症”25例，之后耳鼻咽喉科误诊“喉癌"4例，声带息肉3例，其中1例术后确诊结核，1例术前胸X线摄片发现有重症肺结核才确诊喉结核。因咽喉结核以慢性溃疡型及肉芽增生型为主[3]，即使耳鼻咽喉科医生作喉镜检查，肉眼有时较难与喉癌相鉴别，必须借助于活检病理切片或结合胸部X线、痰菌检查等方可确诊。而有的综合医院的痰菌检出率远不如结核病防治专业机构为高，这也是一个误诊因素。

因此作者认为随着结核病的增多，凡出现咽部不适、疼痛，尤其是不明原因的声嘶或同时伴咳嗽、咳血等有关症状者，均应尽早作相应结核病的各项检查，以便早发现、早治疗，从而早控制传播和避免或减少局部病理损害带来的后遗症。

1熊科亮，张少容.咽喉部结核48例临床分析.中华结核和呼吸杂志，2002,25（1）:47.

2宋斌，陈伊宁.咽喉结核病28例临床分析.中华结核和呼吸杂志，2004,270）:66.

3武汉医学院第一附属医院耳奏咽喉科学教研组.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1978.824-825