右侧胸腔积液 胸椎破坏

病例特点：（1）患者中年女性，42岁，既往有两次垂体瘤手术史。（2）发热、胸闷15天，在当地医院两次胸穿共抽出黄色积液2100ml，12日做CT诊断为肺结核、胸椎结核，今在我院就诊，行胸穿抽积液900ml，化验示渗出液。（3）体格检查：T36.30CP84次/分R21次/分BP130/90mmHg神志清，自主体位。于前胸部见大小不一4个瘢痕疙瘩，上下排列，边界清。表浅淋巴结无肿大。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，气管左中。胸廓对称，右中下肺叩诊呈实音，左肺呼吸音清，右中下肺无呼吸音，双肺未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。肝脾未触及。双下肢无水肿。（4）辅助检查：胸部CT示：1，右侧胸腔积液，肺炎？肺结核？2，胸椎结核？血沉:15毫米/半小时。血常规：WBC3.8×109/L,RBC4.50×1012/L,HGB120g/L,PLT109×109/L,L28.1%,N68.1%。B超：右侧胸腔积液。胸水常规：黄色胸水，混浊，李凡他试验（＋），比重1.020,细胞2.90×109/L,单核0.90,多核0.10,未查到癌细胞。初步诊断：1.胸腔积液原因待查2.胸椎破坏原因待查3.瘢痕疙瘩感谢分享这个病人现在情况怎么经过什么治疗了病史特点如上。根据病史、临床表现和X线、CT可作出诊断。考虑：1、肺结核2、结核性胸膜炎3、胸椎结核（胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔待排）脊椎结核寒性脓肿可以局部浸润或直接破溃穿入相邻的器官，最常见者为肺脏，穿入食管或结肠等则少见，破溃穿入胸腔时可遇到。常与内科的结核性渗出性胸膜炎相混淆，病因虽相同，但来源有差异，处理方式也不同，内科见到结核性胸膜炎的同侧胸部多见到有肺结核，是鉴别诊断的依据。因此该患者还是考虑结核性胸膜炎。治疗上需要注意：一、胸椎结核椎旁脓肿脓肿穿破后形成慢性包裹性脓胸者，经抗结核药物治疗，一般情况好转后，择期施行包裹脓胸剥脱，胸椎病灶清除，手术创伤大，应特别注意。该病特点为多数病人就诊时已形成包裹性积液或脓胸。少数住院期间有突然发热（38～40℃）、胸痛、咳嗽和气短等症状如胸椎结核漏诊时，犹如内科常见的渗出性胸膜炎的表现。常被误诊。椎旁脓肿等破处，破口大小不一，小者如米粒，或呈筛孔状，大者直径约0.5～1cm。病人有高热及中毒症状者，手术前后均并用3～4种抗结核药物治疗，加用强的松20～30mg/d4～6周。二、急性结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核物治疗和尽早、彻底抽出积液，并辅加皮质激素。三、如合并支气管胸膜瘘者，术前应先作胸腔闭式引流，以控制继发性感染，预防支气管播散。四、胸椎结核是否需要采取手术与病情有关，如果病情比较轻、锥体损害不严重的患者可以先采取保守治疗，保守治疗主要是采用石膏背心或支架局部固定，固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。但如果病情比较严重，出现明显的脓肿、锥体损害严重、压迫神经、出现脊柱畸形等问题，就要及早手术治疗。保守治疗和手术治疗的同时，都应进行抗结核治疗。可采用四联抗痨治疗：异烟肼、利福平、链霉素及吡嗪酰胺四联抗痨。由医生根据病情状况选取合适的治疗方式，以免延误病情。胸椎结核治疗不及时、治疗不正确，有可能导致截瘫。该病人我诊断为结核，并于9月16日已INH、RFT、PZA、EMB，强的松20mgQD诊断性治疗。该病人病情无明显变化。该病人诊断结核有以下疑点：1，病人发病时，只发热一天，以后未再出现发热，无任何结核中毒症状。2，血沉正常，PPD（－）。3，患者无胸背痛。4，胸水量多，共抽5次，分别为：900ml、1200ml、900ml、540ml、600ml。该病人诊断肿瘤也有以下疑点：无明显症状，无胸背痛，胸水非血性，量再减少。该病人有无胸膜间皮瘤？病人经INH、RFT、PZA、EMB治疗胸水明显吸收，下面CT所示。感谢开心军医精辟分析！！！胸膜间皮瘤的患者往往以疼痛为主要症状，从这个病例上，我们应该看到一个好的思维模式，就是结合患者的情况，要从简单的，常见的疾病出发，再去考虑复杂的，罕见的疾病。该病人身上有多发瘢痕疙瘩，尤以前胸明显，但该病人无外伤史，曾先后两次做垂体瘤手术史，瘢痕疙瘩是否与之有关，还是该种体质？病人胸穿处无瘢痕疙瘩形成。前胸多发瘢痕疙瘩如图示。