彭万富1吴观生1胡选义1喻贵梅2
心脏穿透伤是一种比较凶险创伤之一，随着社会的不断发展和社会关系的复杂化，心脏穿透伤的发病率日益增多，达心脏损伤的62%~84%〔1〕，并且死亡率高。回顾我们2003年3月~2008年3月救治的26例心脏穿透伤病例，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料本组26例,男21例，女5例，年龄14岁～58岁，平均年龄为32岁，均为锐器所至的贯穿伤。其中损伤右心室前壁的15例，右室流出道的2例，左心室的7例，左室流出道的1例，右心房的1例；合并肺损伤的8例，冠状动脉损伤的2例，胃损伤的1例，小肠损伤的1例，下腔静脉损伤的1例。患者都在伤后1~3小时就诊，表现为不同程度的烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降，四肢冰凉，其中有2例院前心脏已停搏，具体停搏时间不详，都急诊行剖胸探查，心脏修补。
1.2方法26例均急诊在全麻和气管插管下行剖胸探查，心脏修补，心脏破口在1cm～2cm。右前外侧切口5例，左前外侧切口17例，胸骨正中切口4例，均用3-0无损伤线带垫片褥式缝合，合并肺损伤的直接一般丝线“8”缝合，冠状动脉损伤的用6-0prolene线直接修
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1.贵阳医学院附属医院心外科2.贵阳市第一人民医院ICU贵州贵阳550001
补，胃肠损伤的直接一般丝线修补。3例心肺复苏和剖胸探查同时进
行，开胸后并给予心脏按摩，积极扩容，修补心脏，约10分钟后心脏复跳，1例术后当天苏醒，后治愈出院，2例术后14天未醒，头部CT及脑电图诊断为脑死亡，自请出院。1例同时有右心房和下腔静脉的损伤，术中先行右心房修补，未见出血，仔细探查时见下腔静脉后隐窝处有一血凝块，夹出血凝块后见有大量的静脉血涌出，由于不好暴露，未能进行修补，4分钟后患者心脏停搏，心脏复苏无效，手术台上死亡。
23例治愈出院，住院12~18天，无明显后遗症，复查超声心动图均未发现心内结构异常，1例手术台上死亡，2例术后脑死亡自请出院。
心脏穿透伤病情凶险，约有69%~84%的病人在现场和送往医院的途中死亡，主要死于失血性休克和急性心包填塞〔2〕。因此心脏穿透伤的积极诊断和治疗就显得十分重要。我们的体会是，在胸壁的心脏损伤危险区〔1〕（上界起自锁骨，下界至肋弓，两侧外界为锁骨中线）的锐器伤，临床表现有胸闷，气促，烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降，四肢冰凉，颈静脉怒张，心音低钝等失血性休克和急性心包填塞的患者，均应考虑有心脏损伤的可能。本组26例均为锐器伤，胸壁的损伤都在心脏损伤危险区内，其中21例在左侧，5例在右侧，2例入院前心脏已停搏，余24例均有不同程度失血性休克和急性心包填塞的表现。
心脏穿透伤是一种致命性的损伤，早期正确的诊断，迅速开胸行心包减压及心脏修补是心脏穿透伤抢救成功的关键。因此术前的相关辅助检查应根据病人的伤情和临床表现有选择性的进行，尽量避免做复杂费时的检查，以免延误手术时机，影响救治。如医院条件允许，可行床旁超声心动图检查，快速作出诊断。本组都未做X线，CT及超声心动图等辅助检查，全凭病史，受伤部位和临床表现作出诊断，为抢救赢得宝贵的时间。
胸壁锐器伤一旦怀疑有心脏穿透伤，都应及时行剖胸探查，心脏修补。情况危急时可在急诊室开胸进行心包减压和心脏按摩，以减少因心脏骤停而引起的并发症。如不能及时开胸时，可行心包穿刺减压，为手术治疗争取机会。但由于心包腔内往往是血凝块，很难抽出，起不到应有的作用，反而容易延误手术时机，而仅能作为来不及手术时的紧急措施〔3〕。本组有3例是在急诊室紧急开胸，行心脏按摩入手术室的，结果1例术后当天苏醒，后治愈出院，2例术后14天未醒，头部CT及脑电图诊断为脑死亡，自请出院。
心脏穿透伤可发生在心脏的任何部位，但最常见的是右心室。多数只发生在一个心腔，多心腔同时受累较少见〔4〕。心脏穿透伤行心脏修补时动作要轻柔，尽量少翻动心脏。切开心包后迅速吸尽心包内的积血，清除血凝块，暴露心脏破口。小的破口可用手指压迫止血，同时用无损伤线带垫片褥式缝合或“8”缝合。如破口较大，手指不能压迫止血时，可用带气囊的尿管沿破口伸入心腔，气囊内注入生理盐水，通过气囊堵住破口止血再缝合，注意气囊内液体不能太多，以免影响心腔的容积和心输出量〔4〕。破口靠近冠状动脉时，从冠状动脉的下方水平褥式缝合，以免损伤冠状动脉。冠状动脉有损伤时可用6-0prolene线直接修补。修补好手术视野的心脏破口后，应仔细探查，以免遗漏心脏其他部位的损伤造成严重的后果。清除心包内的血凝块时应注意血凝块处是否有较大的破口，避免破口大出血而危及生命〔2〕。术后严密监测生命体征的变化，适当补液，控制血压，注意观察胸腔引流液的量和颜色的变化，加强抗感染和防破伤风治疗等也是成功救治心脏穿透伤的重要方面。
本组均用3-0无损伤线带垫片褥式缝合，2例行冠状动脉修补，1例因疏漏下腔静脉的损伤而大出血死于手术台上，给我们留下了深刻的教训，为以后的心脏穿透伤的救治总结了经验。
1兰锡纯，冯卓荣，主编.心脏血管外科学.北京：人民卫生出版社，2002，2：743-744.
2汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003，1：502-506.
3石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理〔J〕.中华创伤杂志，1994，10：60.
4Wisner.DH.Traumatothechest.In:surgeryofthechest.SabistonandSpencer.sixthedition（1）：481-482.
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