【摘要】［目的］探讨人工全髋关节置换手术治疗成人先天性髋关节脱位的疗效。［方法］自1999～2005年共有19例成人先天性髋关节脱位的患者23髋施行了人工全髋关节置换手术，其中1例髋臼过浅而采用特别小型人工髋臼，1例髋臼上缘缺损采用取下的股骨头修整成形螺钉固定后安装人工髋臼假体，其他均采用常规手术方法及关节假体。［结果］19例患者均获得随访，随访时间为14～72个月，平均34.5个月。Harrris评分由术前34.9分（29～42分）转为术后84.8分（70～96分），髋关节疼痛消除。其中有1例患者稍有跛行，持手杖行走，其他18例患者功能明显改善，可以从事正常生活和体力劳动。［结论］人工全髋置换手术方法能恢复髋关节正常位置，增加稳定性和灵活性，使之成为无痛性关节，是治疗成人先天性髋脱位的理想方法。
【本论文关键词】髋关节人工假体；全髋关节置换；先天性髋脱位
人工全髋关节置换手术治疗髋关节疾患已被大家认同〔1、2〕，是一种成熟及效果肯定的治疗方法。先天性髋脱位是临床上常见的一种畸形，通过人工全髋关节置换的方法，治疗成人先天性髋脱位，将极大地改善患者关节功能，消除疼痛，给病人的生活和工作带来方便。自1999年～2005年本科为19例先天性髋关节脱位的成人患者（23个髋关节）施行了全髋关节置换手术，效果满意，报告如下。 1临床资料 1.1病例 本组19例患者其中男2例，女17例，单髋置换：左髋9例，右髋6例，双髋置换：4例；均为先天性髋关节脱位的成人患者。所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍，年龄最大62岁，最小37岁，平均51岁，术前Harrris评分34.9分（29～42分），根据Crowe分期〔3〕:Ⅰ期（＜50%半脱位）13髋,Ⅱ期（50%～75%半脱位）9髋,Ⅲ期（75%～100%半脱位）1髋。 1.2手术方法 1.2.1术前准备 根据X线片选择不同型号的假体备用。患者术前的X线片应包括双肺正位片、双髋正位片和患侧股骨上方的正侧位片，常规进行髋关节CT检查。明确真臼的位置、大小、深度、前倾角、真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。以指导术中对髋臼、股骨近端成形的程度和假体选择。患者术前1d给予抗生素，肥胖病人给予低分子肝素40mg皮下注射，对所有患者均检查有无手足癣，并对手足癣给予相应治疗，预防隐性感染。 1.2.2术中经过 采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者侧卧位患侧在上，手术采用改良Hardinge切口，即以股骨大转子为中点上下延长5～8cm，切开阔筋膜张肌后采用Charnely拉钩分开阔筋膜张肌。将臀中、臀小肌前1/3肌腱于股骨大转子止点处切断分开，显露并去除关节囊充分进行股骨近端的松解，下肢短缩在2.0cm以内的髋关节经适当松解和采用加长股骨头假体，短缩能够完全矫正。短缩超过3.0cm通过术中彻底髋关节周围软组织松解包括筋膜的松解，髂腰肌在小转子附着处的切断，内收肌松解，和采用加长股骨头假体可以纠正，但不要过分追求双下肢完全等长，允许相差在1.0cm之内。这样可以避免因过度牵引和松解损伤血管神经。1例患者因髋臼过浅选用了PLUS公司提供的小型人工髋臼，还有1例女性患者由于髋臼上缘骨缺损，将取下的股骨头修整成形，以2枚螺钉加以固定牢固后髋臼成形，在完全松解的基础上股骨髓腔成形，牵引患者下肢，使股骨充分下移至张力最大时于人工股骨头置入，保留股骨距1.0～1.5cm，切断角度与股骨下内侧骨质呈45°角，而置换后的髋臼假体要求外翻角40°～45°，前倾角10°。 1.2.3术后处理 患肢穿矫正鞋保持外展中立位，髋关节短缩3.0cm的1例患者术后施皮牵引制动。负压引流管48h后拔除做细菌培养和药敏试验，术后抗生素足量有效使用至体温恢复正常后2d，骨水泥假体3d后可扶拐持重行走，非骨水泥型假体1周后扶拐不持重行走练功，6周拍片后逐渐持重行走练功。
图1术前X线片（略）
图2术后X线片（略）
图3术后1年侧位（略）
图4术后1年站立（略）
3讨论 对成人先天性髋脱位，尤其是完全性脱位的治疗，首先必须恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。本手术方法建立了正常的下肢负重力线，恢复了腰骶部的力的平衡，改善了步态，消除了腰椎髋部进一步创伤的机会。 先天性髋臼发育不良的特点是：真臼上缘呈斜坡状，骨缺损、骨质硬化真臼线，前壁较薄，后壁较厚；股骨头变形，伴有不同程度的前倾，大粗隆较小且位置偏后，股骨髓腔狭窄，可能存在股骨近1/3的向前弯曲，髋关节周围肌肉韧带挛缩，患肢短缩。作者的经验和体会：（1）术中髋臼成形时应彻底暴露大而浅的假臼和发育小的真臼，找到真性髋臼后,清除髋臼内的纤维组织,以髋臼横韧带做为成形臼床的下缘，将假体安放在真臼处，这一点非常重要。Linde等〔4〕对129例先天性髋脱位施行人工全髋关节置换患者术后15年的随访结果进行了总结，置入真臼或邻近真臼髋臼假体松动率为13%，而在真臼上方的松动率高达42%。（2）因为髋臼后壁较厚，在使用髋臼锉成形时力量要贴近后壁避免将髋臼磨穿以适应小的真臼。（3）此类患者股骨髓腔狭窄应匹配小号股骨柄，在股骨髓腔成形时避免前倾角过大应使柄的内侧颈始终指向股骨距与股骨干纵轴垂直，在扩大髓腔过程中要防止股骨劈裂和穿出，应备用捆绑带以备股骨干骨折时固定使用。（4）成人先天性髋脱位患者，由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。术中操作很容易损伤支持带动脉，特别是在分离小粗隆上的髂腰肌时出血较多且不易止血，作者有1例患者即采用小号人工关节的患者就是因为出血较多而妨碍了内收肌的彻底松解，术中操作要仔细，而且应紧贴骨质进行分离。 Perka等〔5〕报告部分成人髋臼发育不良患者安放非骨水泥髋臼假体,如果髋臼假体的覆盖能够达到70%,即使使用的聚乙烯内衬较薄,也可获得较好的长期效果。如果还不能达到70%,往往还需要行髋臼植骨成形术。作者对1例女性患者因髋臼缺损采用了Harrys髋臼成形术〔2〕。即将股骨头修整后两枚螺钉与骨盆45°固定到缺损的髋臼处然后行髋臼成形。此例患者术后34个月髋臼植骨处愈合良好，目前假体X线片无松动征象。患者功能基本正常无疼痛症状。作者对19例患者进行的人工全髋置换手术近期临床效果满意，远期疗效尚需进一步随访观察。
【参考文献】 〔1〕韩铭，王式鲁，董建文,等.全髋关节置换术治疗先天性髋关节发育不良［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（3）:193194. 〔2〕朱振安,戴∪,孙月华,等.髋关节发育不良的全髋关节置换术［J］.上海医学,2004,27（2）：8183. 〔3〕CroweJF.Totalhipreplacementincongenitaldislocationanddysplasiaofthehip［J］.JBoneJointSurgAm,1979,61:1521. 〔4〕LindeF,JensenJ.Socketlooseninginarthroplastyforcongenitaldislocationofthehip［J］.ActaOrthopScand,1988,59:254. 〔5〕PerkaC,FischerU,TaylorWR,etal.Developmentalhipdysplasiatreatedwithtotalhiparthroplastywithastraightstemandathreadedcup［J］.JBoneJointSurg（Am）,2004,86（2）:312319.
