下消化道出血的诊断和治疗

下消化道出血的诊断和治疗

下消化道出血不包括肛门和痔出血。

分为急性大出血、显性出血和隐性出血。

下消化道大出血的诊断标志：

鲜血便每次量达到200~3000毫升；

面色苍白、畜、冷汗、脉搏120次/分以上，收缩压降低至12kPa以下；一般失血量已经达到全身的1/4，成人约在1000ml以上；血红蛋白降低，每降低20g/L，就意味着出血已经超过800ml；

12小时内输血超过800ml以上，仍不能使血压保持稳定者。

显性出血常为果酱样，暗色血便，或鲜血便，但不伴有循环衰竭症状。

消化道每日出血量超过3ml则潜血为阳性。

消化道任何部位出血已超过50ml，则可出现黑便。

小肠出血手术中不能确诊的约占1/3。

手术中配合使用纤维结肠镜可以提高诊断率。

手术探查仍不失为有效的诊断手段。

我国的发病依次为大肠癌占53.4%，息肉占21.8%，肠道炎症行疾病占14.2%等并发出血。Brikett等报告，老年人出血病例中，60%为结肠憩室病，18%为血管发育畸形。

小肠平滑肌瘤=脂肪瘤、腺瘤

小肠腺癌

直肠癌

结肠癌

肠道恶性淋巴瘤、肉瘤

肠道转移性癌

结肠、直肠息肉

小肠息肉

家族性结肠息肉病

Peutz-Jegher综合征

慢性溃疡性结肠炎

克罗恩病

放射性肠炎

肠结核

急性坏死性小肠炎

非特异性结肠炎

缺血性结肠炎

结肠阿米巴药物性肠炎

小肠原发性非特异性溃疡

白塞病

美克尔憩室

肠道憩室病

结肠憩室炎

肠系膜动脉拴塞

肠系膜血管血栓形成

肠血管畸形

遗传性出血性毛细血管扩张症

肠管异位静脉曲张

肠管海绵状血管瘤、毛细血管瘤

肠管Dieulafoy损伤

全身性疾病

1.感染行疾病

流行性出血热

钩端螺旋体病

2.血液系统疾病

过敏性紫绀

再生障碍性贫血

白血病

血友病

恶性胃网状细胞增多症

钩虫病

血吸虫病

维生素C、K缺乏

食物中毒

毒性植物中毒

药物中毒

内镜检查，切除病灶后出血

肠吻合术后的吻合口出血

肠气囊

子宫内膜异位症

空场异位胰腺

肠套迭

肠扭转

腹内疝

大肠缺血性疾病

先天性回肠管状重复畸形

腹部外伤

大肠癌合并出血约占30~50%，老年患者多见。

右半结肠癌多为溃疡型或突向肠腔内的菜花型，常溃破出血，伴有毒素吸收，表现为腹痛不适、腹部肿块、大便习惯改变、贫血、乏力、消瘦等。

左半结肠癌多为浸润型，容易引起环状狭窄，常腹胀、容易发生急慢性肠梗阻，常有便秘与腹泻交替发生，多为粘液血便，但是腹部不容易触及肿块。

直肠癌早期主要为便血及排便习惯改变，病情加重出现便次加多，里急后重、贫血、体力减退、肠狭窄、肠梗阻等。

不要忘记肝癌侵犯结肠肝区，宫颈癌侵犯直肠引起的肠管出血。

小肠出血的病因中最常见的是小肠肿瘤，良性肿瘤略多于恶性肿瘤，恶性肿瘤约占肠道肿瘤的2.5%，出血常是小肠肿瘤的首发症状。年长者小肠肿瘤伴发出血多为恶性。

良性肿瘤多位于十二指肠和空肠起始部的20cm以内。多为平滑肌瘤、腺瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等。空肠上段腔外平滑肌瘤可以破坏肠粘膜出血，检查困难。

乳腺癌、结肠癌、黑色素瘤常转移到小肠，可以引起出血，小肠肿瘤出现肠套迭可以有果酱样大便。

发病年龄多在40岁以内，儿童、少年尤为多见。少量或中等量反复出血，血液常附着于粪便的表面，无其他症状，息肉好发于大肠。

儿童型息肉发生在5~10岁儿童，息肉多小于1cm，单个球形、表面光滑、带蒂，可以自行脱落，约20%的患者多发。位于结肠和小肠的息肉可以出现肠套迭。

家族性息肉病也称遗传性多发性息肉病，结、直肠布满大小不等的息肉，息肉基底广或带蒂，形似苦瓜皮，极少累及小肠，癌变倾向大。黑斑息肉病见于青年、儿童，病理学属错构瘤，有家族史，患者在口唇及周围、口腔粘膜或手指上有色素沉着的黑斑，息肉多位于小肠，常并发肠套迭。/Gardner综合征即肠息肉病，伴有多发性骨瘤和多发性软组织瘤，与遗传有关，息肉散在分部，有恶变倾向。

医源性下消化道出血多由于止血不彻底，息肉蒂内中央动脉出血所致，常在手术后几小时发生，出血量比较大。也有术后几周出现的报告。

溃疡性结肠炎

急性出血性小肠炎

肠管血管病变

血管发育畸形

又称结肠血管发育畸形、结肠血管扩张或称肠壁动脉静脉畸形。是隐匿性、复发性下消化道出血比较常见的原因。也可以大出血。主要发生在60岁以上的老年人，是老年人下消化道出血的主要原因，有报告占80%。好发于盲肠和升结肠。病变部位肠壁粘膜下层血管扩张，严重时肠壁粘膜被迂曲变形、扩张的血管丛所替代，可见溃疡、出血或瘢痕，扩张的血管内有血栓形成。绝大多数病灶位于距离回盲部20cm的升结肠或盲肠，血管扩张极少数发生于小肠，单发病灶居多，20%存在着2个或以上的血管扩张病灶，病灶从1mm到1cm不等，多在5mm以下。本病无其它消化道症状。常因反复出血出现贫血，90%以上的消化道出血可以自止，但是可以反复发作。大出血者占15%左右。约有5%患有各种心脏病，其中20%~25%为主动脉瓣狭窄。有人认为心脏病患者由于内脏灌注压增高可导致血管扩张部位的结肠粘膜上皮层发生缺血和坏死，从而诱发出血，纤维结肠镜检查及钡剂灌肠不易发现，手术探查也难确认，动脉造影检查有诊断价值。小肠血管异常出血仅占1%，诊断特别困难。

遗传性出血性毛细血管扩张症

又称Osler-Weber-Rendu病，是一种原发于粘膜和皮肤的毛细血管扩张性损害为主的疾病。67%患者有家族史，80%以上有口唇、舌及鼻腔的粘膜病变，均有鼻\史可以反复发生肠道出血，随年龄增长而加重，多于40岁以后起病，以小肠多见，小肠血管畸形在西方国家是小肠出血最常见的原因。病变为小肠粘膜下有扩张的毛细血管或粘膜溃疡灶，病变往往较广泛。单个扁平的粘膜内毛细血管扩张症；由肠系膜静脉属支异常造成的静脉扩张症，是肠壁粘膜下层的淡蓝色小病变，可以引起肠道出血。

肠血管瘤：分毛细血管瘤（6%）、海绵状血管瘤（75%~80%）和混合瘤（10%）。局限性海绵状血管瘤多呈息肉样单发病变，弥漫性海绵状血管瘤可侵犯肠壁的浆膜层甚至肠系膜，易致肠腔狭窄。海绵状血管瘤可反复发生无痛性血便，发生率为60%~90%，伴有部分或完全性肠梗阻者占7%~25%。乙状结肠和直肠的海绵状血管瘤的特点是自婴幼儿既有反复血便史，开始量少，但随着年龄增长而出血量亦增多，可在100ml以上，多为鲜血。

是西方国家老年人便血的常见原因，根据统计结肠憩室病在60岁以上的发病率为30%~50%，80岁以上的可达60%，升结肠内憩室，常引起大出血。约75%的病例出血能自止，出血的复发率很低。显性出血或隐性出血通常为乙状结肠憩室病。憩室本身常无症状，可因合并慢性炎症而腹部隐痛及粘液血便，少数人则以急性憩室炎或穿孔或大出血等急症形式出现。小肠憩室病可引起肠套迭，而出现粘液血便或果酱样大便。憩室内异位胃粘膜出血多为带有血块的鲜血便不易自止，出血病例常见于少年、儿童。