上海市内分泌代谢病临床医学中心

第四章甲状腺疾病

第3节甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷引起的一种疾病。病情严重者，由于皮下组织被粘液性物质所浸润，产生特征性的非凹陷性水肿，称之为粘液性水肿。甲减的分类及病因根据发病年龄分类（1）呆小病（克汀病）起始于胎儿期或新生儿期者。（2）成人型甲减起始于成人期者。症状严重时又称粘液性水肿。（3）幼年型甲减起始于发育期前儿童。症状严重时则称幼年型粘液性水肿。根据病因分类表3

1•原发性（甲状腺性）甲减（1）甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）亚急性甲状腺炎纤维性甲状腺炎（2）放射性甲减131I治疗后甲状腺外照射（3）甲状腺术后（4）甲状腺发育异常甲状腺发育不良或不发育异位甲状腺（如舌底）（5）甲状腺激素合成障碍（6）甲状腺激素转运障碍（7）缺碘、高碘（8）癌症、淀粉样变性等浸润（9）妊娠、出生后一过性甲减（10）药物性甲减（11）致甲状腺肿物质2•继发性甲减（1）垂体性甲减选择性TSH缺乏症垂体机能减退症TSH生物活性异常（2）下丘脑性甲减选择性TRH缺乏症下丘脑机能减退症3•周围性甲减甲状腺激素不应症抗甲状腺激素抗体
成人甲状腺功能减退
诊断
甲减的临床分型
（1）亚临床型甲减：代偿性的TSH升高，使甲状腺功能仍保持正常，临床上可无明显的症状与体征。
（2）临床型甲减：指有明显症状与体征者。
临床表现
能量代谢
基础代谢率降低、食欲减退、不耐寒，体温轻度下降。蛋白质合成与分解均减少，骨骼及软组织生长缓慢。口服糖耐量
曲线平坦。血脂升高。
面容及皮肤
体态肥胖，表情淡漠、呆滞，睑、面浮肿，上睑下垂，睑裂变小，鼻唇增厚，毛发稀少，睫毛、眉毛脱落
（后者以外侧1/3为甚），面色苍白或蜡黄，舌大，声音低沉粗哑，部分有突眼。全身皮肤粗冷干厚，状似树皮，并有
非凹陷性水肿，以眼周、手背、足背和锁骨上窝最为多见。头发及体毛干而脆、缺乏光泽，生长缓慢。指甲生长亦缓慢
，外观增厚，表面常有裂纹。继发性甲减则往往表现为皮肤变薄，有细小皱纹。
心血管系统
患者可有胸闷、心悸、气促症状，体检示心动过缓、收缩压下降、舒张压上升、脉压差缩小。严重患者常见心
影扩大，听诊心音低钝。心室壁增厚、心室腔扩大（以左室为著）。病程较长的患者有心包积液，量大，但一般不致引
起心包填塞，积液比重高，胆固醇及蛋白质含量高，细胞数少。动脉粥样硬化（特别是冠脉硬化）的发生率高于正常人
群，但心绞痛并不多见。
神经系统
精神萎软，言语迟缓，反应低下，记忆障碍，嗜睡，头痛，共济失调。精神障碍亦不少见。正中神经粘液性水
肿可致腕管综合征。
呼吸系统
患者对低氧和高CO2血症的通气反应削弱，加以肥胖和呼吸肌粘液性水肿使得肺泡通气量减少、CO2潴留。胸膜
腔积液亦不少见，但常无明显症状。临床上可出现睡眠－呼吸暂停综合征。
消化系统及营养
肠蠕动减少，导致便秘、腹胀、鼓肠，严重时发生麻痹性肠梗阻和巨结肠症。可有腹水。肝酶水平常升高。胆
囊收缩减弱。
肌肉系统
肌肉松驰、无力，以上肢带肌和下肢带肌最常被累及；亦可有一过性肌强直、痉挛和疼痛，受寒后更为明显。肌肉略显
肿胀，质地变硬，紧捏或叩击后可引起局部鼓起，称为“肌肿”或“小丘”现象。
骨骼系统及钙磷代谢
常有关节疼痛，血钙、磷浓度则正常，偶见血钙升高，PTH水平常升高。
泌尿系统及水电解质平衡
尿量减少。尿酸可升高。可有轻度蛋白尿。由于钠交换的增加，常出现低钠血症。
血液系统
轻到中度的正常色素或低色素小细胞性贫血；12％的患者有恶性贫血。血小板粘附能力可下降；加以Ⅷ因子、Ⅸ因子浓
度的下降和毛细血管脆性的增加，故而患者易出现出血倾向。血沉可增快。
内分泌系统
CT及MRI检查可见垂体窝变大，但视野缺损少见。严重患者同时有PRL水平的升高，并出现溢乳。
甲状腺激素低下导致血皮质醇代谢减慢，24h尿皮质醇对胰岛素诱发低血糖的反应削弱。继发性甲减可有肾上腺皮质功
能不足。
胰岛素降解减少，机体对胰岛素敏感性升高，糖耐量曲线减低。
生殖系统
女性患者可有月经过多或淋漓不尽。继发性甲减可有卵巢萎缩和闭经。男性患者则可表现为性欲减退、阳痿和精液减少
。
辅助检查
（1）T3、T4及TSH:原发性甲减中T3、T4下降而TSH升高，而继发性甲减中T3、T4及TSH均下降。T3对甲减的诊断意义不
及T4；TSH不仅能区分原发性和继发性甲减，而且能发现亚临床型甲减，所以是三者中最有用的指标。由于TT3和TT4可
受TBG的影响，故FT3和FT4较之更为可靠。
（2）甲状腺摄131I率:一般明显低于正常，曲线低平，而尿中131I排泄增多。
（3）反T3（T3）:在原发性和继发性甲减中降低，而在外周性甲减中可升高。
（4）TSH兴奋试验:原发性甲减患者在TSH注射后其甲状腺摄131I率无升高，而继发性甲减则升高。
（5）TRH兴奋试验:如TSH原为低值，TRH刺激后升高，并呈延迟反应，提示病变在下丘脑；如TRH刺激后TSH无反应，提
示为垂体病变：如TSH原已升高，TRH刺激后引起更高且持续的反应，提示为甲状腺病变。
（6）过氯酸盐排泌试验:阳性者有助于诊断有关先天性甲状腺疾病，如碘化酪氨酸偶联缺陷。
（7）甲状腺抗体测定:血液中甲状腺抗体（TGAb、TPOAb、TMAb）升高，提示病因与自身免疫有关。
（8）甲状腺细针穿刺:有助于病因诊断。
甲减的病因诊断
对继发性甲减患者，若在不补充糖皮质激素的情况下直接投与甲状腺激素，会使肾上腺皮质激素代谢加速，加重原有的
肾上腺皮质激素不足。所以在甲减确诊后，进一步明确其病因极为重要。
继发性甲减与原发性甲减一般有以下不同：
（1）有垂体腺瘤、分娩时大出血、头颅损伤、中枢神经系统炎症或下丘脑功能紊乱；
（2）甲减病情较轻，且不够典型，体重大多非增加而是减轻，皮肤不显粗厚而是细腻菲薄，阴毛、腋毛脱落多，心
脏非增大而呈缩小；
（3）可伴有肾上腺皮质和性腺功能低下的表现，如低血糖、低血压、色素沉着、闭经等；
（4）实验室检查见TSH降低，这是诊断继发性甲减的最有力证据，TRH可呈正常反应（下丘脑病变）或无反应（垂体
病变），血钠降低明显，血胆固醇大多正常，水利尿试验反应差但能被可的松纠正。
治疗
甲状腺激素替代
这是甲减必需的、也是唯一有效的疗法，多需终身采用。
（1）药物种类、选择和使用方法
目前临床上使用的药物主要有干甲状腺片、左旋甲状腺素（-thyroxin，左旋T4，又称L-T4）和三碘甲腺氨酸
（Triiodothyronine,T3），其效量之比约为60mg:100g:37.5g。
干甲状腺片性质稳定、供应充分、价格低廉，因此仍是目前国内最常使用的药物。缺点是所含T4/T3比值不恒定。一般
起始剂量为15～30mgqd，每隔1～2周增加15～30mg，维持剂量为120～140mg/d，分三次口服。若总剂量达240mg仍无好
转，需考虑诊断是否正确。
L-T4为替代之最佳剂型，其作用比干甲状腺片强600倍，且运转率较慢，所以一天一次剂量足以维持激素水平。维持剂
量为90～150g/d。缺点为性质不够稳定且起效慢。
T3起效最迅速，但作用消失也快，血浆浓度波动大，故不宜长期服用。
（2）有效标准
患者症状及体征改善，在最初2～3天内即出现尿量增多、体重下降，随而面容改变，皮肤病变亦渐渐减轻，耐寒力增加
；二周后，患者声音恢复正常，食欲改善，便秘减轻，月经亦趋正常。
（3）过量标准
患者出现心悸、神经紧张、脉压升高，提示药物过量，宜适当减量。
（4）需调整剂量的几种情况
冬季酌增，夏季酌减。
甲状腺激素丢失过多，如腹泻或多食大豆及大豆制品，或蛋白尿较多时，甲状腺激素与蛋白结合随尿液排出
。
感染、创伤或手术等应激时，若出现甲状腺激素不足现象，应酌情增量。
（5）一些特殊情况的治疗：
老年病人或伴有心绞痛者，甲状腺激素使用后可诱发或加重心绞痛，有时甚至引起心力衰竭。对这些患者，甲状腺激素
宜谨慎给予，初始剂量应减少，加量间隔时间应长，每次增加剂量亦应减少；必要时可加用-受体阻滞剂；不宜采用
T3治疗。伴有精神病的患者，使用甲状腺激素之初有可能诱发或加重原有的精神失常，应先停药，等精神症状好转后再
从小剂量开始治疗。
其它治疗
伴有贫血的患者，应给予铁剂、VitB12和叶酸；继发性甲减患者，为防止发生肾上腺皮质功能危象，应给予一定量的激
素；伴心衰的患者，可用洋地黄，但剂量应减少；需谨慎使用麻醉剂、镇痛剂、胰岛素。
呆小病
诊断
临床表现
患儿甲状腺功能减退（粘液性水肿）的表现有：出生时体重偏高，生理黄疸期延长、胎粪排出延迟、面容臃肿
、额部皱纹多、鼻梁低平、眼距增宽、发际低、舌大，哭声低哑、体温不升、心率慢、腹胀、脐凸出，可伴有脐疝。以
后出现睑部、面部、锁骨上窝、颈背及手背皮肤明显的粘液性水肿表现，血压降低。毛发稀疏，少数亦可呈多毛，指甲
厚而脆。舌大常伸出口外。有些患儿甲状腺肿大。心脏亦可增大。少数腓肠肌、前臂肌肉假性肥大，原因不明，肌肉活
检无特殊发现，用甲状腺激素替代治疗后可消失。
辅助检查
实验室检查
T3和T4：新生儿脐血TT4浓度为74～130g/L，出生后24～36小时内因受母体外寒冷刺激可升高至105～248g/L,
以后又渐下降，新生儿期低于60g/L即为降低。
TSH：正常为<10mU/L，患儿出生后可升高，24小时后急骤下降，常>20mU/L。10～20mU/L为甲状腺储备功能降低。
甲状腺结合球蛋白测定：如为阴性代表无甲状腺组织，或甲状腺球蛋白合成异常；若为阳性，但T3、T4下降，
TSH上升说明甲状腺发育不良。
甲状腺摄131I率：24小时的摄碘率低于10％提示甲状腺发育不良。低于2％为先天性无甲状腺。确诊甲减后可先治疗
，必要时数年后再行此检查。
其它：基础代谢率降低;血清胆固醇、甘油三酯升高；CPK、LDH升高。
器械检查
X线检查：骨龄落后，化骨核少而且小，并呈点状骨骺（钙化不全），新生儿膝部摄片示股骨远端、胫骨近端化骨核
缺如。颅骨片示颅缝宽，蝶鞍增大。
EKG示窦性心动过缓、低电压等表现。
99mTc甲状腺扫描及B超示甲状腺发育不良、异位或缺如。
心超可示心脏增大。
跟腱反射电测定示时限延长。
早期诊断的有关检查
（1）产前诊断抽取羊水测TSH、T3，同时采母血测TSH，如羊水TSH升高，T3降低，而母体TSH正常即可确诊。
（2）新生儿筛选测定出生后30分钟脐血TSH或2～5天足跟血T4及TSH，可用滤纸干血滴标本。若为阳性再采静脉血
测定T4及TSH。
鉴别诊断
（1）Down’s综合征：其特征性面容为内眦间距宽、外眼角上吊、舌尖而外伸、皮肤细、拇趾与其它脚趾分开、小
指中节短。可有通关掌、先天性心脏病。染色体检查示21三倍体。
（2）地方性呆小病：发生于地方性甲状腺肿流行地区，父母一般均有甲状腺肿。神经系统损害较重，有明显的智力低下
，粘液性水肿的表现较少见。摄131I试验呈“碘饥饿”，多数高峰出现晚而且高。血胆固醇不升高。尿碘排出减少，低
于50g/d。
（3）巨结肠：有便秘、腹胀，但大便多，且有恶臭、基础代谢率正常，钡灌可见结肠痉挛与扩张段，血T4与TSH正常。
（4）垂体性侏儒：智力一般正常，身材矮小但各部比例正常，面容、皮肤无殊，无粘液性水肿表现，无便秘、腹胀
等。实验室检查示GH下降，TSH亦可降低。
（5）软骨营养障碍：智力正常。X线检查示骨干变短，干骺端变大。
（6）Perdred综合征：常染色体隐性遗传。儿童期即有甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常，先天性耳聋，常伴哑
。过氯酸钾试验多为阳性。
治疗
治疗开始的早晚与疗效密切相关，若在出生后一月内治疗，几乎100％的患儿智力都可正常；出生后3个月治疗，可使90
％的患儿智力正常。治疗过程中应持之以恒。饮食需富含热量，蛋白质、维生素及钙、磷等应充分给予。
干甲状腺片应由小剂量开始，起始剂量在2个月以下的婴儿中为5～10mg/d，2个月以上婴儿、六个月以上婴儿、一岁以
上幼儿、三岁以上幼儿、七岁以上、14岁以上儿童各依次加倍，以后逐渐增量，至TSH正常、T4正常或略偏高，患儿食
欲改善、腹胀减轻、便秘好转、智力接近正常后予维持剂量，一般为初始剂量的两倍左右。谨防出现过量，否则消耗过
多也会影响发育。
L-T4较之干甲状腺片更适用于呆小病的治疗。初始剂量为10～15g/Kg/d，每周加量10g/Kg，至3～4周后达100g/d
，以后再行调整。
有摄碘或脱碘障碍者，补碘后可使症状好转。
幼年型甲状腺功能减退症
幼年型甲状腺功能减退症简称幼年甲减，是指在儿童期发生的甲减。
本病临床表现随发病年龄早晚而各类似于呆小病和成人甲减，发病早者有明显的神经系统发育障碍，发病晚者则仅为智
力偏低，伴有不同程度的生长延缓和青春期延后，严重者也可发生粘液性水肿昏迷。
治疗方面亦应强调早期治疗。原则同呆小病和成人甲减。若采取及时、充分、持续的治疗可使智力、体格和性腺均得到
较好发育。一般预后尚佳。

粘液性水肿昏迷
粘液性水肿昏迷又称甲状腺功能减退症危象，是甲减的最严重的表现。其特征为有严重的甲减体征、低体温及意识丧失
，多见于长期得不到诊断和有效治疗的老年患者，女性多见，常于冬季发病。发病率仅0.1%左右，但其死亡率高达60%
以上。
诊断
临床表现
几乎所有使机体对甲状腺激素需要量增加的内、外界刺激均可成为此危象的诱因，常见的有：寒冷、急性感染、药物（
如麻醉药、镇静药、镇痛药和抗抑郁药物）、创伤、出血、手术、脑血管意外、低血糖。
前驱症状有疲乏、记忆力下降，有不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，继而发展为昏迷，患者表现如
冬眠动物，四肢瘫软，腱反射消失。呼吸浅慢，PaCO2升高，PaO2降低，有时可出现呼吸性酸中毒及脑缺氧表现。约80%
的患者有低体温，一般在31℃～32℃，低于27℃者预后极差。心率减慢，心音低钝；约半数患者有低血压。约25%的患
者可有癫痫小发作和大发作。体内水分潴留，严重时引起水中毒；血钠降低。可有低血糖，若合并有肾上腺功能不全则
更易发生，且更严重。合并感染时可无发热、心率增快、出汗、白细胞升高等表现，有时需采集呼吸道分泌物及尿液等
样本进行培养以助诊治。
辅助检查
同前，但低钠血症更严重，并可有呼吸性酸中毒。
鉴别诊断
（1）垂体危象：可有分娩时大出血史或颅脑炎症史。继发性甲减时肾上腺皮质等多个靶腺功能受损，实验室检查发现
TSH降低，可与原发性甲减相鉴别。
（2）低血糖昏迷：低血糖亦可引起体温降低，而甲减昏迷时亦有低血糖。若昏迷病人伴有低血糖，应注意有无甲减症
状及体征，必要时测T3、T4。
（3）低T3综合征：严重的心肝肾病变、恶性肿瘤、大手术以及急性传染病时，T3水平可下降，而T3水平上升，实验
室检查发现T3下降，T4下降或正常（低T4表示病重、预后差），但T3升高，TSH正常，无粘液性水肿表现。
治疗
一旦疑似诊断，即应采取强有力的综合性治疗，可无需等待甲状腺功能检查报告；但在无确切依据时不应盲目治疗。最
初48小时是治疗关键。
一般治疗：
（1）保持呼吸道通畅；
（2）纠正低钠血症；
（3）保暖：如毯被盖裹，不应采用直接加温措施；
（4）升血压：a.氢化考的松100mgivq8h，至低血压纠正后停用；b.少数患者需使用儿茶酚胺类激素，以多巴胺为佳。
（5）糖皮质激素应用：氢化考的松50～100mgq6～8h（前7～10天），而后渐减量。
（6）抗感染：常规使用抗菌素。
（7）其它：如抗心力衰竭和抗心律失常治疗。
甲状腺激素替代治疗
单用左旋甲状腺素L-T4治疗：首剂静脉注射300～400g，以后每日100g，至意识恢复后改口服。无静脉剂型时可用
干甲状腺片鼻饲，用法为80mgq8h。L-T4治疗可保证血清甲状腺激素水平稳定，但起效较慢，约需8～14小时方可使体
温和血压升高。
左旋三碘甲腺原氨酸（L－T3）静注或鼻饲，首剂50～100ug，以后20～50ug/d。
治疗同时应严密观察病情变化以及中毒症状的有无。危象解除后应教育患者需终身服用甲状腺激素替代治疗。