一、概述动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA）是最常见先天性心脏病之一，它可为单一的独立疾病，约占先天性心脏的9％一12％，男女比例约为1：2。也可与其他先天性心脏畸形并存，常见有主动脉弓离断，主动脉其他畸形，房、室间隔缺损，大动脉转位及三尖瓣闭锁等。绝大多数未出现并发症的PDA可以治愈，98％左向右分流患者可通过介入性治疗，部分可通过外科手术治疗。1966年Rashkind和Miller报告了采用球囊导管行房间隔造口术的动物实验及临床治疗结果。此方法可使严重的先心病姑息治疗并为根治术赢得时间。1966年Porstmann及其同事发明了一种经皮导管封堵动脉导管未闭的新技术，该方法需要同时穿刺股动、静脉，建立动静脉轨道，最后将一种Ivalon海绵塞子穿入导丝，应用一管状推送器将其沿导丝轨道从股动脉送到降主动脉并推至动脉导管将其封堵。从此，先心病介入治疗才受到人们关注。之后经皮心房间隔缺损（ASD）伞堵术，经皮球囊肺动脉瓣狭窄（PS）扩张术，经皮主动脉缩窄（Co-A）扩张术及支架植入术，经皮心室间隔缺损（VSD）伞堵术等以及一些复杂先心病的介入治疗也都相继开展。目前，先心病的介入治疗可以说已发展到了鼎盛时期，尤其是1996年Amplatzer封堵器系列产品的开发成功，使部分先心病的介入治疗变得越来越简便易行且安全可靠。关于动脉导管未闭的介入治疗现结合一典型病例进行讨论。二、病例介绍1、主诉：体检发现心脏杂音2年。2、病史：缘于2001年3月出生时在医院发现心脏杂音，诊为先天性心脏病，动脉导管未闭，医生建议学龄前治疗。患儿平素体质正常，无活动后紫绀，晕厥，恶心及呕吐史。为进一步治疗，遂于2003年3月来我院就诊，以“先天性心脏病动脉导管未闭”收入我科。发病以来患儿一般情况可，精神好，食欲、睡眠可，体重无下降，大小便正常，活动能力较同龄儿童无明显差异。过去史，个人史及家族史无特殊。3、体格检查：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，上肢血压90/50mmHg，下肢血压100/60mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。口唇无紫绀。颈软，运动自如，未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度对称，肺部叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，无干、湿性罗音。心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处。可触及心前区搏动，胸骨左缘2、3肋间可触及震颤。心率96次/分，律齐，P2亢进，胸骨左缘第2、3肋间可闻及连续性机器样杂音，周围血管征阴性，无杵状指（趾）。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿、畸形和运动障碍，双下肢无水肿，杵状指（趾）阴性。生理反射正常存在，病理反射未引出。4、辅助检查（1）血常规及血化验检查：血常规：WBC7.2x109/L,RBC4.45X109/L,HGB140g/L,PLT211x109/L.尿常规及大便常规均正常。凝血三项正常。血沉，抗“O”，CRP，GOT,GPT,LDH,CPK,BUN,肌酐均正常，总蛋白68g,白蛋白37g,血清钾3.9mmol/L。（2）心电图（ECG）示窦性心律，示左室肥厚。（3）正位胸片示肺纹理增多，肺血增多，心影轻度向左下扩大，肺动脉段略突出。（4）超声心动图（UCG）示左、右心房及右心室内径正常大小，左心室略大。降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约4mm，左向右分流。5、住院经过患者入院后一般情况可，根据体检确诊先天性心脏病，动脉导管未闭。超声心动图进一步证实降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约3mm，呈左向右分流。左心室已扩大。治疗主要是施行外科手术或选用创伤性较小的介入性治疗。因创伤性小，术后恢复快，该患儿选择经导管介入治疗。目前主要为完善术前相关检查。住院3天后行经导管动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术，平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局麻加氯胺酮麻醉。穿刺右股静脉，插入F5扩张器，插入F5右心导管，经下腔静脉，测得主肺动脉压和右心室压为轻度升高（PAP34/9mmHg,RVP34/2mmHg），提示肺血管阻力轻度升高，肺小动脉有较轻的受损，仍为动力性肺动脉高压，是介入治疗的适应症。穿刺左侧股动脉送入F5猪尾导管至降主动脉近端，行主动脉造影见造影剂从未闭动脉导管进入主肺动脉，测得PDA宽度为3.1mm。F6右心导管经肺动脉插入260cm泥鳅导丝穿过动脉导管到腹主动脉，退出右心导管，插入Ｆ6长鞘到降主动脉，选择Amplatzer6-8mm单盘蘑菇伞，浸泡在0.9％生理盐水中，装载蘑菇伞，经长鞘送入降主动脉，先打开左侧伞，再打开右侧，封堵成功，重复ｘ线透视和降主动脉造影，确定蘑菇伞放置牢固，无分流，脱离单伞，术中患者无不适。拔出导管，术毕，压迫伤口20分钟，无出血，消毒加压包扎，送回病房。术中静脉给地塞米松5mg，肝素10ｍｇ。患者术后12小时解除绷带，穿刺处伤口已愈合，无不适主诉。术后第二天日下床恢复正常活动。查体：双肺呼吸音清，心前区杂音消失，双足背动脉搏动正常。术后恢复正常。复查超声心动示降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧未闭的导管被完全封堵，无左向右分流，左心室已近正常大小。6、最后诊断：1、先天性心脏病动脉导管未闭心脏扩大心功能Ⅱ级2、经导管动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术后三、诊治思维过程1、本病例特点：患儿体检发现心脏杂音2年，既往已经确诊先天性心脏病，动脉导管未闭。心率96次/分，律齐，P2亢进，胸骨左缘第2肋间可触及收缩期细震颤，可闻及连续性机器样杂音，周围血管征阴性，无杵状指（趾）。超声心动图示降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约3mm，左向右分流，左心室已扩大。2、定位诊断及依据体检胸骨左缘第2肋间可触及收缩期细震颤，可闻及连续性机器样杂音。超声心动图示降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约3mm，左向右分流，左心室已扩大。术中行主动脉造影见造影剂从未闭动脉导管进入主肺动脉，测得PDA宽度为3.1mm。测得主肺动脉压和右心室压为轻度升高（PAP34/9mmHg,RVP34/2mmHg），提示肺血管阻力轻度升高，肺小动脉有较轻的受损，仍为动力性肺动脉高压，是介入经导管动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术治疗的适应症。3、治疗要点：患儿自幼发现心脏杂音，体检和超声心动图提示于降主动脉与左肺动脉之间异常血流，都提示未闭动脉导管存在，术中行主动脉造影见造影剂从未闭动脉导管进入主肺动脉，测得PDA宽度为3.1mm。长期左向右分流，左心室已扩大。主肺动脉压和右心室压已轻度升高，提示肺血管阻力轻度升高，肺小动脉受损，肺血增多，左室负荷过重，心排血量减少，影响患儿发育。长期的左向右分流易发生感染性心内膜炎，如发生感染性心内膜炎可发生动脉系统和脑的栓塞并发症，治疗不及时发生败血症和脓毒血症，给家庭和社会带来不必要的负担。治疗主要是施行外科手术或选用创伤性较小的介入性治疗，介入手术能减少开胸并发症，因此应及早介入经皮动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术治疗。动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术治疗后可减少并发症的发生。介入治疗后复查超声心动图示降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧未闭的导管被完全封堵，无左向右分流，左心室已接近正常大小。说明经皮动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术是创伤小，无伤口，术后恢复快，术后两天出院，介入治疗法是有效治疗动脉导管未闭的方法之一。自1988年以来我院用多种介入治疗方法封堵了400余例先天性动脉导管未闭和动脉导管未闭外科手术后残余漏的患者，取得了非常好的效果，手术成率为98％，未发生大的并发症，无一例患者发生死亡。四、点评本例是一典型的动脉导管未闭导致的肺循环负荷过重，查体表现为胸骨左缘第2肋间闻及连续性机器样杂音伴收缩期震颤，P2亢进，脉压差增大，胸片可见肺血增多，心电图示左心室肥厚。超声心动图检查及术中主动脉造影进一证实动脉导管未闭的存在。诊断先天性心脏病，动脉导管未闭明确。入院后治疗选用了创伤性较小的介入性治疗。该患儿进行了经皮动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术，术后复查超声心动图示降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧未闭的导管被完全封堵，无左向右分流，左心室已接近正常大小，术后取得了立竿见影的较好的介入治疗效果，术后两天患者康复出院。本例正确的选择了介入封堵术，手术效果好，为患者减少了痛苦。五、经导管封堵先心病，动脉导管未闭介入治疗进展先天性心脏病，动脉导管未闭（PDA）的非开胸手术治疗目前主要有两大类：一类是利用某些药物是动脉导管收缩，促进其自动闭合，往往只适应于新生儿；另一类是经导管动脉导管封堵术（Transcatheterclosureofpatentductusarteriosususingdevice；简称TCPDAD），已受到广泛重视，进展很快。一）、栓堵材料和实施方法：1、塞状物类：这是最早使用的栓堵材料，自1971年Porstmann等首次报道他们从1967年开始用其作TCPDAD，迄今国内外已有不少报道。塞状物目前大致有两种：（1）、采用带有不锈钢架的聚乙烯醇泡沫材料或类似材料制成，通常修剪或预制成葫芦状、哑铃或锥形，前端较细，中部隆起，有的中后部交界处亦较细，尾部粗大。一般认为中部直径应是PDA最狭窄处的一倍左右，尾部直径为中部直径的一倍左右。有的人认为塞子应按导管内径不同而作不同的放大，头部以内径大小分别放大30-80％，尾部放大为头部的200-300％，PDA内径越小尾部放大越大，反之则越小。为了便于术中观察整个塞子的情况，有的在材料中加入不透X线的成分。目前实施基本方法，大致与Porstmann等报道的相似，一般需建立通过PDA的动静脉轨迹，沿轨迹从动脉端将合适的塞子逆行送入PDA内，完成后撤除轨迹和血管鞘。本种塞子价格低，制作方便术中可根据方便修剪，栓堵成功者疗效确切，一般不会出现残余分流，有作者报导208例，术后PDA完全永久性闭塞者占94.7％。有报道100例，即时无分流者为100％，随访1-68个月无一例再通。但是术中操作较复杂，需要扩张动脉，受到动脉内径限制，且目前尚无较精良的定型工具，操作不当会出现严重并发症。（2）、Botallo occluder，有带有不锈钢架的聚氨脂泡沫材料制成，通常预制成锥形，前端较粗并带有多个小钩，后部较细。术中需使用特殊的导入鞘管以及送塞系统。据报道273例，永久性闭塞率为95％，部分闭塞3％，并发症4％，包括脱落3％和放错位置1％，经随访栓堵成功者无一例再通，本种塞子应用，国内尚无报道。2、伞状物类：1977年Rashkind氏等首先使用伞状物作TCPDAD，迄今国外已有较多报道，伞状物的种类增加，性能改进。国内已有少数单位开始应用进口伞状物作TCPDAD，也有个别单位研制伞状物。（1）、最先使用的为双面伞，送伞导管顶端由肺动脉经PDA进入主肺动脉，先行打开前面的伞面，后撤导管将伞面扣在PDA的主动脉端，再打开后面的伞面使之封闭PDA的肺动脉端，送导管脱离该伞后撤出。（2）、近期使用的有钮扣式双面伞牒，其植入方法与上述类似，其前面的伞牒中央有一小突起，后面的伞牒中央有一扣眼，术中将小突起拉入扣眼固定伞牒。使用伞状物作TCPDAD，一般只需静脉系统，可以避免对动脉的损伤。伞状物的支架一般为不锈钢丝，伞牒面多由涤纶片等材料制成，多为细网状结构，植入后多需经血栓形成而逐渐封闭，因此PDA往往不能在术后立即闭塞，术后一定时间内可有不同程度的残余分流，有的甚至持续存在。Rashkind等报道146例，完全闭塞占66％，7％的有明显的残余分流，另有3％因残余分流十分明显而考虑为手术失败。另一报道182例，残余分流者比例随时间而递减，6周和6个月随访时少量残余分流的检出率为27％和22％；同时发现残余分流比例与PDA内径有关，将术前PDA最狭窄处内径在6mm以下和6mm以上两组比较，随访6个月时少量残余分流的检出率分别为17％和59％。据文献报道，本法术后残余分流检出率和伞状物脱位发生率较高，目前的伞状物及其附件需进口，价格十分昂贵，国内研制的尚未定型生产，使用受到限制。迄今为止，上述两类方法通常使用于中等内径的PDA，一般不适用于内径细小的和内径粗大的PDA患者，如何解决这后二类患者的非开胸治疗，一直是TCPDAD的难题和迫切需要解决的问题。另外，由于这二类栓堵物体积较大，受到患者年龄、体重和血管内径的限制，对血管的损伤相对较大，一旦脱落大多需要开胸取出。直径中等和粗大的PDA是否需要治疗，有人经长期观察，认为细小和十分细小的PDA，尤其是较大的儿童和成人患者，不论有无症状，不论分流量是否明显，均需要作闭合性治疗，因为他们往往有症状，而且有一定的损害心功能和发生感染性心内膜炎的潜在影响。3、弹簧栓类：文献中较早已有报道，使用不锈钢弹簧钢圈来栓堵细小的周围动脉或胸部其它血管，国内有综述对Gianturco弹簧栓的应用作了较详细的介绍。但本类栓子一直未用于TCPDAD，直至最近几年，尤其近一、二年来，国外才有一些文献报道。用此类材料作PDA，PDA内径一般在3.0mm以内，但近年来，随着技术发展和完善，已逐渐开始应用于内径大于3.0mm的病例。弹簧栓作TCPDAD术后，通过其植入当时的直接阻塞和随后的血栓形成，使PDA永久性闭塞，疗效确切，仅极少数有残余分流，尤其以可回收脱离性带毛弹簧栓的效果更好，一般认为相当安全。弹簧栓一般用不锈钢丝或铂丝等材料制成，目前主要有两类，均有带毛和不带毛两种，较新的一种是防磁弹簧栓，植入后不影响做核磁检查。由于弹簧栓伸展后直径很细，植入时只需要直径相当细小的血管鞘和心导管，对血管的损伤很小，操作较简便，基本上不受年龄限制，可以经动脉或从静脉植入，脱落后比较容易用心导管取出。此类栓子结构往往较简单，有时可以自制。1）、单纯性弹簧栓，如目前最常用的Gianturco弹簧栓，可经过内径合适的心导管心导管腔，将栓子用导丝推入病变部位，使之嵌顿于动脉导管内，推入后一般难以立即回收更换，固有一定盲目植入可能性和较大的脱位机率。国外已有一些报道，其中最大系列为1955年美国报道的523例，系有美国38个医学中心完成。国内也有个别单位对少数病例用本类栓子治疗PDA。使用单纯弹簧栓，美国523例中完全闭塞者占75％，基本闭塞者为20％，5％失败，PDA内径越细闭塞率越高。有一组报道30例，平均PDA内径1.7mm，术后完全闭塞27例，包括完全闭塞于6周之后2例，6个月之后1例；其余两例有持续残余分流，1例失败。另一组报导24例，术后完全闭塞15例，极微量残余分流7例，失败2例。2）、可回收脱离性弹簧栓，目前国际上已有几种产品可供临床应用。如Pfm的Duct-Occlud螺旋不锈钢圈和目前使用的、由COOK公司提供的带毛弹簧栓，均需要使用配套的植入器具。本类塞子植入后，在未脱离释放前可以随时回收和更换，有利于提高成功率，并减少误植入和脱位等并发症。我院通过实验和临床研究，自1994年起采用可回收脱离带毛弹簧栓，对内径为1.5-4.0mm（平均3.28mm）的PDA作了TCPDAD治疗，取得了十分满意的效果，其中包括成功的应用于3.0-4.0mm的PDA。所采用的这种弹簧栓栓堵PDA，目前国内无报道，在国际上也只有少数单位采用。在使用可回收脱离弹簧栓者，英国组完全闭塞率90％，日本组100％，中国100％，其中包括1例术后短期内有极微量分流，在随访中完全闭合。我们认为只要严格掌握适应症和禁尼症，术中细心操作，术后严密观察，本法安全可靠，创伤性小，值得推广使用。据文献报道，下面两方面可提高手术成功率和减少脱位发生率：1）这两类弹簧栓释放后，弹簧栓盘曲的直径一般应当是PDA最狭窄处内径的一倍或一倍以上，在植入前应精确测定PDA的内径，以便选选择盘曲后直径合适的弹簧栓。2）植入后弹簧栓一般应该在肺动脉端保留一圈，其余部分嵌顿于PDA内极其主动脉端，其延伸后的长度至少应以足够形成3圈者为合适。４、可膨胀性镍钛合金装置 Amplatzer封堵装置，该装置成蘑菇状，为可膨胀性装置，镍太合金做成，释放方法较Rashkind法简单，切安全，可取出和更换封堵器，提高了封堵的安全性。我们用Amplatzer封堵器已封堵PDA1000多例，取得了非常好的封堵效果好。二）、监测引导方法：1、X线：是目前常规的监测引导方法，先通过选择的主动脉造影明确PDA的位置、方向、内径、长度和形状，随后在X线监测引导下进行TCPDAD的各阶段操作。但X线对患者和术者有放射性损伤，有时难以准确判定栓堵物在PDA的确切位置。同时，如不重复进行造影，则对判断栓堵的即时疗效作用不大，而重复造影有时可导致栓堵物脱落。2、超声心动图：在二尖瓣球囊扩张和房间隔栓堵术中，已有用超声心动图作监测引导的少数报道。在作TCPDAD中监测引导有不少优点，包括无明显放射性线射损伤，能清楚显示心脏和大血管结构以及血流动力学动态，能准确判定栓堵物在PDA内的确切位置和栓堵的即时疗效。超声心动图尚不能单独作TCPDAD术中的监测引导，不能在周围血管内插送心导管过程中提供帮助。因此，将X线和超声心动图结合起来，可取长补短，有助于提高TCPDAD的疗效，降低并发症发生率。三）、主要并发症极其处理：1、栓堵物脱位：是TCPDAD较严重的并发症，应及时用导管法或开胸手术的方法取出栓堵物。虽然有少数病例用用弹簧栓者发生脱位后，未作特殊处理，也未观察到严重的临床后果，但一般主张以及时处理为好。塞状物和伞状物脱落，必须立即处理。上述三类栓堵物均可发生脱位的可能性。弹簧栓类中，以单纯性弹簧栓相对较多见，美国523例中发生脱位者79例，64例用导管法取出，遗留体内的15例，经观察无不良后果。另外二组病例，分别发生一例和2例。可回收脱离性弹簧栓发脱落的机会较少，至今未见报道。伞状物术中术后的脱位的发生率，文献报道不等，以双面伞发生率较高，有的报道竟高达15％。塞状物脱位的发生率各组报道不等，文献认为与技术和经验有关，脱位往往发生与开展手术的早期。因此，在开展手术的初期应特别注意本并发症的发生。栓堵物脱位的主要原因可能有：测定PDA内径和/或长度不够准确，栓堵物选择或/和操作方法不当，栓堵物植入部位不和适，有时与造影图象欠佳，术者经验，操作和监测不当等有关。由于主动脉压力高，栓堵物防止和嵌顿的位置不能太靠近PDA的肺动脉端，更不应盲目植入。栓堵物必须有足够大的直径，一般应该超过PDA最狭窄内径的一倍。术中必须反复试验栓堵物的牢固性，只有在确信其稳固嵌顿的情况下才可使之脱离，避免脱落造成肺动脉或降主动脉有关分支的堵塞。术中同时用超声和X线监测，可能具有十分重要的作用。2、血管并发症：包括局部血管撕裂，损伤，形成血管瘤或动静脉瘘，血管内血栓形成和血管闭塞等。其发生率一般不高，上述三类栓堵物均由此可能，多数往往与术者的操作手法及手术器具有关，尤其是对血管损伤较大栓堵物可能性更大，有时会产生较严重的后果，应及时酌情处理，包括外科手术和药物应用。对血管损伤较小的弹簧栓堵，本并发症甚少，多数文献中未见此类并发症，美国组523例中有11例（2％）出现动脉搏动减弱或血肿。术中选择较精良的器械，操作细致认真，动静脉穿刺点间保持相当距离或分别再不同的肢体，预防性使用肝素，术毕压迫止血彻底但又不过度，反复检查术肢远端循环情况，发现问题及时处理，均有助于防止并发症。3、死亡：至今尚无因TCPDAD死亡的病例报道，但如果选择病例不合适，操作不当和忽视对并发症的处理，仍有发生死亡的可能，必须提高警惕。四）、展望：发展中国家的TCPDAD等先心病的发病率仍较高，TCPDAD是治疗PDA的有效的方法，目前正在不断的发展和完善，将有可能成为治疗本病的主要方法，故有重要的临床意义。TCPDAD的操作方法、适应症和安全性等，主要与栓堵物有关，后者的种类和性能，虽以有很大发展，但仍需更新和完善。新类型的栓堵物，除了必须继续符合现有要求外，尤其需要小型化，如采用记忆性、可膨胀性材料、经静脉系统植入，简化操作方法，同时其大小形状等可随需要变更，术中可以随时回收更换，栓堵效果确切。TCPDAD的术中监测引导，采用无创性方法，如超声心动图，减少对大型X线的依赖，避免减少放射性损伤，提高监测引导的准确性，提高TCPDAD的疗效，降低并发症。TCPDAD毕竟属于介入性治疗，操作较复杂，术前准备和术中操作必须十分认真细致，术后应密切观察，术者应有较熟练的心导管技术或认真的细致的态度，以提高成功率，避免可能出现的各种并发症。六、经导管先心病、动脉导管未闭封堵术经股动脉用海绵塞子栓塞未闭动脉导管（PDA）。PDA是常见的先天性心脏病，既往外科手术为其唯一治疗方法，1966年Porstmann首先采用动脉－动脉导管－静脉轨道法封堵动脉导管未闭（PDA）获得成功，此后各国学者相继发展了若干种介入性方法治疗PDA。近年由国内改进方法，成功率和安全性得到很大提高。Porstmann法或动静脉轨道法、Rashkind法（双面伞闭合法）、Sideris钮扣装置（钮扣式补片法）、弹簧栓子法及双螺旋钢圈法（Pfm）、囊袋填充法及Amplatzer封堵器（蘑菇单盘伞法）是最有代表性的几种方法。由于前三种方法目前基本不用，本文只谈后两种方法。1、弹簧栓子（Coils）法COOK弹簧栓子介入操作方法：常规右心导管检查及胸主动脉造影后，经股动脉置换入5Ｆ专用输送导管，其先端置于PDA肺动脉一侧，经导管腔将相应型号的可控弹簧栓子从导管尖端缓慢推出1圈，使其在肺动脉侧卷曲，然后在PDA主动脉侧缓慢推出弹簧栓子其余部分使其卷曲成袢，再行造影观察是否栓塞完全，如不完全可如法再置入1个或数个弹簧栓子。哑铃形弹簧栓子介入操作方法：右心导管检查及胸主动脉造影后，造影测量PDA主、肺动脉侧直径及最窄处直径后，用260cm置换J型导丝出右心端孔导管，将4F或5F输送导管沿其经PDA送至降主动脉。依据PDA形态选择好弹簧栓子并安装于输送系统，将先端安装有弹簧栓子的输送导丝送入输送导管。在弹簧栓子先端到达输送导管的金属标记时，按照刻度推动控制手柄上的第一安全阀，使弹簧栓子的主动脉侧及PDA内螺旋被推出输送导管进入降主动脉。同时回撤输送导丝及导管，使弹簧栓子完全封闭PDA的主动脉侧开口及内腔。造影证实弹簧栓子位置合适后，固定输送导丝，回撤导管，将肺动脉侧螺旋放出。如弹簧栓子位置或形态欠佳，可牵拉输送导丝其完全收入输送导管，再如上所述重新定位直至位置、形态完全满意。如弹簧栓子过小，可将其经输送导管完全撤至体外，更换适宜弹簧栓子，进行如上操作。确定弹簧栓子位置、形态合适后，松开控制手柄的保护环并将其推至手柄头端，再推送第一安全阀即可将弹簧栓子完全释放。封堵后10分钟行胸主动脉造影观察疗效；术后72小时，3月及1年行超声，心动图检查观察有无残余分流及再通。结果：全组技术成功率为100％，每例均置人1枚Duct一0cc1ud弹簧栓子。术中无一例发生弹簧栓子脱落，亦无其它并发症。 弹簧栓子法是近年来迅速发展起来的治疗PDA的方法。早期多应用COOK公司的Gianturco弹簧栓子，而pfm公司的哑铃形弹簧栓子则是用于临床的新型可控弹簧栓子。 Shim等报告了75例应用COOK公司Gianturco弹簧栓子栓堵PDA的结果，接受治疗的PDA管径为2.6±0.8mm，术后随访3天残余分流发生率为４0％，残余分流发生率与PDA的分型无关。pfm公司生产的哑铃形弹簧栓子有可控回收及双重安全保障装置，减少了栓子在操作中脱落的可能，提高了使用的安全性。pfm弹簧栓子的适应证为直径<2.5mm的PDA。 弹簧栓子适合于管径较小的PDA的治疗，由于其输送装置管径小，动、静脉损伤更小，尤适于婴幼儿。2、蘑菇单盘封堵器（Amplatzerdeviceoccluder简称ADO）法动脉导管未闭介入适应证：1、所有适合作外科手术治疗且PDA最窄径≤12mm的左向右分流的动脉导管未闭（不合并其它必须行外科手术的复杂畸形），体重≥4kg2、PDA残余分流。1）、Amplatzer封堵器：美国AGA公司制造，具有自膨胀特性磨菇样的装置，系镍钛记忆合金编织成的密集网状结构，内充以高分子聚合材料，其型号有４~6；6~8；8~10；10~12mm；12~14mm和14~16mm。可封堵2~10mm的PDA。输送器由内芯和外鞘组成，鞘管外径为6－8Ｆ。目前国内外尚无Amplatzer应用于临床的报告。2）、介入治疗方法（1）、Amplatzer封堵器：美国AGA公司制造，由具有自膨胀性的单盘及连接单盘的“腰部”两部分组成，呈蘑菇状，单盘及“腰部”’均系镍铁记忆合金编织成的密集网状结构，内充三层高分子聚合材料，封堵器长7mm，“腰部”’的直径也有所不同，近单盘侧（主动脉侧）直径分为6、8、10、12、14、16mm，另一端肺动脉侧）直径分为4、6、8、10、12、14mm三种型号。输送器由内芯和外鞘组成，内芯顶端有螺丝纹，未端附带一旋转柄，鞘管外径为6-8F。（2）、操作步骤局麻或全麻下穿利右股静脉，用6F端孔导管行常规右心导管检查，然后穿刺右股动脉送入5F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，以观察PDA的位置，形态及大小。将6F端孔导管经动脉导管送至降主动脉，送入0.035英寸（260cm长）替换导丝于降主动脉，拔出端孔导管，沿导丝将6F输送鞘管送入降主动脉，撤出导丝。选择比所测PDA最窄直径>2mm的封堵器，将其安装于输送器内芯的顶端，透视下经输送鞘管封堵器送至降主动脉。待封堵器的单盘完全张开后，将输送鞘管及内芯一齐回撤至PDA的主动脉一侧，然后固定内芯，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉一侧，使“腰部“完全卡于PDA内。核对心脏杂音有无变化，10分钟后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、无或仅有少量残余分流时，可操纵旋转柄将封堵器释放。重复右，心导管检查后撤出导管压迫止血。术中静脉推注肝素（0.5～1mg/kg）；术后卧床20小时；经静脉给予抗生素三天以预防感染；术后48小时行超声心动图及心脏Ｘ线左侧位片检查。 本组临床研究的技术成功率亦为100％。无任何并发症发生。PDA栓堵后10分钟胸主动脉造影显示2例（29％）有残余分流与输送杆牵扯封堵器有关，输送杆脱离封堵器后，重复造影分流消失。术后2天行超声心动图随访无分流，术后3天摄侧位胸片见封堵器固定牢靠，无移位。3月行超声心动图随访均未发现残余分流及PDA再通。Amplatzer封堵器的主要优点为：操作简便；输送鞘管较小（6－8Ｆ），适于幼儿的ASD封堵，且对股静脉的损伤小；大于PDA2~3mm直径的封堵器为最佳，不易发生移位；蘑菇状结构在恢复记忆形状后可辅助封堵PDA的边缘部分，降低残余分流的发生率。但是，Amplatzer封堵器亦有其局限性，如PDA大于12mm以上仍以外科手术为宜。Amplatzer封堵器在PDA的介入治疗中已显示出特点及优势，技术成功率高，较少的并发症，无死亡，近期疗效可靠，是一种非常有希望的PDA非手术治疗方法，其临床应用的中远期疗效需继续观察。应用Amplatzer封堵器经导管介入治疗PDA是有效的非手术方法，操作简便，成功率高，中远期疗效尚待进一步观察。依据上述研究和我们的经验，我们认为介入性技术是治疗PDA的有效方法，对PDA直径≤2.5-4mm者应首选弹簧栓子；直径3～6mm者以选择Rashkind封堵伞，直径3-12mm者宜选择Amplatzer封堵器为宜；直径大于12mm则应首先考虑手术治疗。3、目前封堵先心病效果最好，并发症最少的封堵器是蘑菇伞封堵器（AmplatzerDevices）。Amplatzer封堵器的优点主要有：1.具有良好的生物相容性。2.形态结构稳定，具有高度抗疲劳能力。3.内置的聚酯片有促进血栓形成及新生组织生长作用，有助于缺损闭合。4.圆形结构不易造成周围组织的损伤。5.具有自膨胀性和自中心特性。6.为可脱性装置，安全可靠，便于控制。7、具可控性及可再定位性。8、所需输送装置较小（6－12F），对血管损伤小，易于输送操作。4、疗效与优点ADO封堵术技术成功率为98％，与其它PDA封堵技术方法相比，ADO法疗效确切，操作简便，可用于较大直径的PDA，且残余分流率低，术后即刻残余分流约为7-24％（多为少到微量），一般2－7天后绝大部（>96％）残余分流均消失。5、潜在并发症与不足：（1）ADO植入术后降主动脉狭窄（2）封堵器脱落（3）溶血。6、展望Amplatzer系列封堵器在其问世后的短短几年时间里，尤其是其ASD封堵器、PDA封堵器及VSD封堵器，以其独到的设计思路、突出的技术优点和良好的可操作性在临床上得到了迅速广泛的认可与应用，这在既往其它类型封堵器的使用过程中是罕见的。而且，其近、中期疗效肯定，临床应用适应证亦不断拓宽，Amplatzer系列封堵器在先心病介入治疗中已显示出非常良好的前途。而且，随着临床经验的积累，封堵器材的改进，相信其临床应用将更加普遍，临床适应证亦将进一步扩大。但是，由于临床应用时间较短，大规模的临床试验是必需的，以对其中、远期疗效进行客观的评价。另外，由于Amplatzer系列封堵器价格比较昂贵，一般患者难以承受，因影响其在国内的普及推广，有必要研制行介入器材的国产化。七、总结动脉导管未闭是一种严重威胁患者生命的先天性心脏病，体检和超声心动图能明确诊断。长期左向右分流，可使左室负荷过重，左心室肥厚扩大，升主动脉扩张，后期可引起主动脉瓣和二尖瓣关闭不全，心脏扩大导致心功能不全。肺血增多，肺血管阻力升高，肺小动脉受损，肺动脉高压，晚期出现艾什曼哥综合症，心排血量减少，影响患儿发育，伤失劳动力。长期的左向右分流易发生感染性心内膜炎，如发生动脉系统和脑的栓塞并发症，发生终生性致残，给家庭和社会带来不必要的负担。治疗主要是施行外科手术或选用创伤性较小的介入性治疗，介入手术能减少开胸并发症，因此应及早行经皮动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术介入治疗。介入治疗法是有效治疗动脉导管未闭的方法之一。自1988年以来我院用多种介入治疗封堵器和多种介入治疗方法封堵了三千余例先天性动脉导管未闭和动脉导管未闭外科手术后残余漏的患者，取得了非常好的效果，手术成率为98％。参考文献1、PorstmannW,WiernyL,WarnekeH:Closureofthepersistentductusarteriosuswithoutthoracotomy.GerMedMon1967;12:259-612、FisherRG,MoodisDS,SterbaR,etal.Patentductusarteriosusinadultslongtermfollow-up:nonsurgicalversussurgicaltreatment,JACC,1986,8:280-294.3、RashkindWJ,MullinsCE,HellenbrandWE,etal.HoskingMCK,BensonLN,MuseweN,etal.Transcatheterocclusionofthepersistentlypatentductusarteriosus:forty-monthfollow-upandprevalenceofresidualshunting.Circulation1991;84:2313-174、RaoPS,SiderisEB,HaddadJ,etal.Transcatheterocclusionofpatentductusarteriosuswithadjustablebuttoneddevice:initialclinicalexperience.Circulation1993;88:1119-265、VerinVE,SavelievVS,KolodySM,etal.ResultsoftranscatheterclosureofthepatentductusarteriosuswiththeBotalloocluder.JAmCollCardiol1993;22:1509-146、MooreJW,GeorgeL,KirkpatrickSE,etal.Percutaneousclosureofthesmallpatentductusarteriosususingoccludingspringcoils.JAmCollCardiol1994;23:759-657、HijaziZM,GeggelRL.ResultsofanterogradetranscatheterclosureofthepatentductusarteriosususingsingleormultipleGianturcocoils.AmJCardiol1994;74:925-298、MorganJM,GrayH,MillerGAH,etal.Theclinicalfeatures,managementandoutcomeofpersistenceofthearterialductpresentinginadultlife.IntJCardiol,1990,27:193-199.9、KrikenkoA,BensonLN,BurrowsP,etal．Angiographicclassificationof theisolatedpersistentlyPatentductusarteriususandimplicationfor percutanousCatheterocclusion．AmJCardiol,1989,63：877-80.10、NykanenDG,HayesAM,BensonLN,etal.Transcatheterpatentductusarterioususocclusion：applicationinthechild．JAmCollCardiol,1994,23：1666-1670．11、SievertH,EsslenR,FachA,etal.Transcatheterclosureofpatentductusarteriosuswiththerashkindoccluder.EurHeartJournal,1997,18:1014-101812、TomitaH,FuseS,AkagiT,etal.Hemolysiscomplicatingcoilocclusionofpatentductusarteriousus.CathetCardiovascDiagn,1998,43:50-5313、SharafuddinMelhemJA,XiaopingGu,etal.Experimentalevaluationofanewself-expandingpatentductusarteriosusoccluderinacaninemodel.JVascularInterventionalRadiology.1996,7:877-887.14、MasuraJ,WalshKP,ThanopoulousB,etal.CatheterclosureofmoderatetolargesizedpatentduuctusarteriosususingthenewAmplatzerDuctOccluder:immediateandshorttermresults.JACC,1998,31:878-882.15、AkagiT，HashinoK，SugimuraT,etal.Coilocclusionofpatentductus arterioususwithdetechablecoil.AmHeartJ，1997，134：538―5416、NykanenDG，HayesAM，BensonLN，etal.Transcatheterpatentductusarterioususocclusion：applicationinthechild．JAmCollCardiol，1994，23：1666―1670．17、TomitaH，FuseS，AkagiT，et.Hemolysiscomplicatingcoilocclusionofpatentductusarteriousus.CathetCadiovascDiagn,1998，43:50―53．18、WANGGuangyi,CHENLian,LIUHongbinetal.Transcatheterclosureofthepatentductusarteriosus:usingPorstmanntechnique,Rashkinddoubleumbrella,OccludercoilsandAmplatzerdevice.ChineseMedicalJournal1998;111（Suppl）:173-17419、王广义，陈练，刘宏斌等经导管用蘑菇单盘封堵器治疗动脉导管未闭.军医进修学院学报2000；21（4）：245-247
