膝关节结核的发病率，在四肢关节中居首位，仅次于脊柱结核。膝关节是全身滑膜最多的关节。滑膜由髌骨上端软骨面开始，在股四头肌腱和股骨下端之间形成一个巨大的滑膜腔称为髌上囊。髌骨两侧滑膜在股四头肌腱膜下延伸，在股内侧肌下方延伸较多。 在髌骨下方滑膜与髌韧带之间有髌下脂肪垫隔开。在侧面滑膜由股骨的软骨边缘开始，沿纤维层关节囊走行抵止于半月板边缘。胫骨部分的滑膜也是如此。但在胫骨外髁后方和咽肌腱之间形成一个囊状膨出，该处病变手术时容易遗漏。膝交叉韧带的前方和两侧都有滑膜覆盖。在后交叉韧带的后方，滑膜向两侧反折。因此，关节后方正中部没有滑膜。 在膝关节结核中，滑膜结核发病率明显高于骨结核，骨结核多发生在股骨下端，脓汁向前方流注可侵入髌上囊，造成全关节结核。向后方或两侧流注可在N窝或膝关节两侧形成脓肿，该脓肿向下可流注到小腿中下部。胫骨上端骨结核多见于内外两髁，脓汁常向小腿中下部流注。膝关节结核术前的药物治疗也需4周以上。 （一）单纯滑膜结核滑膜次全切除术 [麻醉和体位]硬膜外麻醉。仰卧位，大腿置气囊止血带。 1.切口膝前内侧切口，自髌骨上8cm股四头肌内缘，弓形绕过髌骨内缘，止于胫骨粗隆。沿切口方向切开皮下组织和筋膜。 2．暴露将筋膜向两侧牵开，沿股内侧肌和股直肌之间切开至髌骨上方，距髌骨内约lcm处切开腱膜、关节囊和滑膜,并下行至胫骨粗隆。吸出关节积液。使膝关节屈曲90。将髌骨翻向股骨外髁之外，显露髌上囊和膝关节腔。 3．滑膜切除用剪刀自髌上囊顶和其股骨面进行剥离，完全剪除髌上囊和膝前部滑膜，再依次剪除膝关节内，外侧的肥厚滑膜和髌下脂肪垫。仔细刮除股骨髁间和包围着前后交叉韧带的滑膜。对膝关节后侧滑膜可选用合适的刮匙，通过关节间隙仔细刮除。术中发现骨端小病灶应一并刮除。 4.缝合松开止血带，彻底止血。如关节内渗血较多，用温热盐水纱布压迫止血。 生理盐水反复冲洗后安放负压引流管1根，逐层缝合。关节加压包扎。[Page] [术后护理] 1.患肢抬高位，注意肢体血运，术后48小时拔除负压引流，松解压迫包扎。 2.术后1周开始膝关节轻微活动，2周拆线，3周扶拐行走练功。 股骨下端或胫骨上端骨结核，根据病灶位置分别采用膝内侧或外侧直切口，应尽可能避免通过关节。术中若发现关节囊被切开应立即缝合。在暴露病灶过程中应避免损伤侧副韧带。病灶清除后，如骨空洞较大，取髂骨充填骨空洞。术后用石膏托固定2～3周，以后开始床上练功，1个月后扶拐下床行走。 （三）早期全关节结核病灶清除术手术切口可根据病灶位置决定，来源于滑膜结核的可采用膝前内侧切口；骨病灶位于膝关节外侧的可采用膝前外侧切口；需切除髌骨的采用膝前“S”形切口。 关节暴露方法和滑膜切除相同。切开关节囊后先刮除骨病灶。来源于滑膜结核的必须同时作滑膜次全切除术。来源于骨病变的是否同时作滑膜切除，应根据病变的程度决走。滑膜仅轻度充血，水肿的可不作滑膜切除。滑膜已明显增厚，药物治疗不易治愈的可同时作滑膜次全切除术。术后处理和滑膜结核基本相同。 （四）晚期全关节结核关节融合术晚期全关节结核，不存在抢救关节功能的问题。手术目的是清除病灶，消除疼痛，使膝关节融合于功能位，利于病人行走。合并有膝关节屈曲畸形者，如无骨性强直，术前应行皮牵引2～3周，以改善或纠正挛缩畸形。这样可减少骨切除范围，保证肢体享足够的长度，并能防止术中因伸直膝关节而造成血管、神经损伤。手术切口可根据病变或窦道的位置，采用膝前正中直切口，膝前U形切口或膝前内侧纵行切口。根据骨端的缺损深度决定切除骨面高度。一般股骨下端可切除2～3cm，胫骨上端可切除1～2cm。对有较大骨空洞的可取自切除髌骨松质骨碎块充填。对屈曲畸形严重或骨端骨质疏松的，不宜行加压融合术的老年病人可采用交叉骨圆针固定。术后单髋人字石膏固定，4～6周后拔出钢针。
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