外伤性癫痫

1.1外伤性癫痫的发病率

外伤性癫痫的发病率占颅脑损伤的8.9-34%，外伤性癫痫分为早期癫痫和晚期癫痫。早期癫痫一般发生于伤后1周内，晚期癫痫出现于伤后1周以上至数年，穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期外伤性癫痫发生率为4％一25％，晚期外伤性癫痫发生率为9％一42％。

外伤性癫痫发作时间一般有3个高峰即：伤后1个月、半年和1年。绝大多数病例发作出现于伤后2年内。5年以上无发作者，出现发作的机会则极小。

1.2外伤性癫痫的危险人群

外伤性癫痫发生率的高低与多种因素有关。脑挫裂伤,GCS评分<8分,局限性神经功能缺失,穿通性颅脑损伤,脑内血肿,凹陷性骨折,伤后逆行性遗忘超过3天、年龄<5岁等都是影响颅脑损伤后癫痫发生的高危因素。一般说来，大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤尤易出现，且潜伏期短，其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动型发作。脑损伤的程度愈重，发生癫痫的可能性就愈大。硬脑膜下血肿癫痫的发生率约为30%～36%，硬脑膜外血肿及额叶凹陷骨折的发生率为9%～13%。伤后有严重呼吸困难者癫痫的发生率要高。开放性脑损伤的发生率较闭合性者为高。脑穿通伤较非穿通伤癫痫的发生率高5～10倍。

1.3外伤性癫痫发生机制的研究

一般来说，外伤性癫痫的发生与以下因素有关：　脑血循环的改变、脑膜脑瘢痕和胶质增生的机械性影响、血脑屏障的破坏和神经元胶质关系的破坏、轴突侧支抑制系统的破坏、生化改变如与乙酰胆碱结合能力的障碍，谷氨酸代谢消失，恢复和维持细胞内钾浓度的能力障碍等。目前对外伤性癫痫发生机制研究的进展主要是：

1.3.1动物模型的建立：理想的动物模型应当应具备症状学、具有脑损伤与癫痫的病理学改变、脑电生理上支持、尽量接近临床上的发病机制。现在使用动物模型主要有：液压损伤模型、头外伤模型、铁离子模型、神经毒素模型和电刺激模型。实验表明,铁离子致痫动物模型将更接近临床过程。最近国内学者研究发现,皮层注射1000nmolFeCl2建立的外伤性癫痫动物模型比杏仁体注射铁离子建立的模型,更接近人类的外伤性癫痫临床和病理改变,成功率高,稳定可靠,是研究外伤性癫痫理想的动物模型。

1.3.2自由基损伤：研究表明,谷氨酸和N2methyI2D2asportate（NMDA）的兴奋性氨基酸受体活性,伴随反应性氧自由基（ROS）如超氧自由基（O2-）、羟自由基（·OH）及过氧化氢（H2O2）,反应性氮自由基（RNS）如一氧化氮（NO）、（ONOO-）的产生而激活。研究发现ROS和RNS能在几种癫痫动物模型中产生。ROS尤其是羟自由基（－OH）,可以引起神经元膜的成分不饱和脂肪酸过氧化,这些神经元膜的损伤可以导致去极化。另一方面,ROS加速脑内神经毒性胍类化合物———内源性致癫痫物质的产生,结果导致兴奋性和抑制性神经递质的改变,尤其是增加兴奋性氨基酸如甘氨酸的释放,减少抑制性氨基酸如γ2GABA的释放,这些递质有直接致痫性。兴奋性氨基酸的释放增加,可以启动在急性发作中兴奋毒性NMDA受体,直接产生癫痫灶。在发作中兴奋性氨基酸神经递质受体的过度激活可以产生NO和ROS,包括超氧自由基（O2-）、羟自由基（－OH）及过氧化氢（H2O2）、神经毒性胍类化合物的产生增加,结果产生恶性循环。

1.3.3突触重建：大脑可塑性研究是目前癫痫病因学研究热点之一。突触必定是神经元可塑性的重要部位,行为上的可塑性归因于突触活动强度的可塑性改变。突触可塑性重建的结果常使海马结构的兴奋性得以加强,从而导致癫痫发作敏感性形成,出现癫痫反复发作。近年来,学者们采用原位杂交和免疫组织化学的方法,检测外伤性癫痫动物模型各种突触重建标志物,发现外伤性癫痫发病机制与突触重建存在一定的关系。研究发现,在神经系统发育过程中,为外向生长的轴突提供导向作用的有四种主要的轴突导向分子——semaphorins、netrins、ephrins和slits,在成年脑突触重构和苔藓纤维发芽中发挥重要作用,并由此提高致痫性。它们通过接触吸引和接触排斥、化学吸引和化学排斥四种机制参与了轴突生长,即突触重建。

1.4神经影像和神经电生理检查在外伤性癫痫诊治中的价值

CT/MRI检查可以明确颅脑损伤的位置和类型，而伤后急性期受伤的类型及部位对伤后癫痫发生有明显影响。研究发现伤后出现明确的局限性脑挫裂伤的癫痫发生率为15.23%;高于硬膜下血肿的10.68%及硬膜外血肿的6.52%,而顶叶功能区脑挫裂伤癫痫的发生率为24%,颞叶为16.67%,高于其他部位皮层损伤。功能区局灶性脑挫裂伤引起的局灶性皮层脑出血是外伤后发生癫痫最重要的危险因素,Alessandro等认为功能区脑内出血是外伤性癫痫致病因素中最常见的原因。早期CT及MRI检查对伤后癫痫发生可能性的判断比伤后急性期GCS评分更有意义。

动态及视频EEG检查是评估颅脑损伤后脑电活动最重要的手段，Pampiglione等认为外伤后4-6周EEG表现异常的患者,晚期发生癫痫的可能性远远高于EEG表现正常的患者。EEG异常与外伤性癫痫有明显的相关性。研究对伤后1月内的患者进行EEG检查,发现EEG异常的患者,外伤后癫痫的发生率为23%,是EEG正常者（发生率为7.7%）的2.98倍。异常EEG主要表现为额颞部的异常慢波。伤后早期出现全身抽搐的患者,晚期癫痫的发生率为35.4%,是早期未出现抽搐者（发生率为8.2%）的4.31倍,其癫痫发生率远高于其他危险因素,说明早期全身抽搐是外伤性癫痫发生的最关键的原因。而早期出现全身抽搐的病人伤后1月内进行EEG检查几乎均为异常。同时，动态及视频脑电图是术前癫痫定位的基础和金标准。

ECT和正电子发射体层摄影（PET）可较准确的显示局部异常血流和代谢变化,发作期ECT对颞叶癫痫敏感性可达81%～97%,发作间期仅有约50%的敏感性,PET对颞叶癫痫敏感性可达60%～90%。此外ECT、PET对于发作间期或深部病灶定位具有较高的阳性率,且ECT、PET与头皮EEG定位一致的患者,手术效果极佳。

1.5外伤性癫痫的治疗

1.5.1外伤性癫痫的预防性治疗：对脑外伤后容易发生痴痈的病人，早期可应用预防性抗廊痈药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。

1.5.2外伤性癫痫的药物治疗：药物治疗应当遵循以下原则：1）根据临床表现和脑电图检查确定癫痫类型，根据发作类型选定药物；2）先自单一药物开始，逐步加量，及时监测血药浓度，有效血药浓度下疗效不佳时再考虑合用药物；3）应坚持长期正规服药。