听神经瘤显微手术治疗35例临床分析

　　3．1手术入路：听神经瘤手术入路主要有耳后经迷路入路、乙状窦前入路和枕下―乙状窦入路。后者入路的优点是肿瘤全切率和面神经保留率较高［2］，本组患者均采用此入路。术中患者均取侧卧位，头颅用头架固定，头部抬高10～20℃，稍向健侧前屈并旋转，以乳突内侧缘为最高点，手术切口呈“7”或“S”形，骨窗约4cm，上缘暴露横窦，外侧暴露乙状窦。当乳突气房被打开时，可用骨蜡封闭，以防止可能发生的脑脊液漏。中国论文联盟http://www.lwlm.com

　　3．2充分了解肿瘤大小与面神经的关系：许多研究表明肿瘤大小与面神经保留有关，随着肿瘤的增长，面神经保留率逐渐降低。文献报道［3，4］在施用面神经监测前，大型听神经瘤术中面神经解剖保留率为28.8％～87.3％不等。本组面神经保留率为65．7％（23／35），功能保留率为57．1％（20／35）。面神经的解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辨明神经与肿瘤的病理关系至关重要。听神经瘤呈慢性生长，一般小型瘤体与邻近结构粘连不紧密，容易分离，本组6例2cm以下均获全切。大型瘤体与周围结构粘连紧密，常对脑干产生严重的压迫，使之变形向对侧移位，同时面、听神经因牵拉而延长，神经纤维变细，手术难以全切幅［5，6］，本组大型肿瘤≥4cm，全切率为45．4％（5／11）。鉴于听神经的解剖毗邻关系及听神经瘤对邻近结构的影响，瘤体大小不仅与手术全切除关系密切，也与面神经、听神经术中保留率有关。

　　3．3掌握手术技巧：在具体手术操作中要注意循序渐进，先在肿瘤背外侧，从两层蛛网膜之间分离。见到肿瘤包膜后，电灼肿瘤表面，圆形切开肿瘤包膜，从肿瘤囊内切除。缩小肿瘤体积后，囊壁会自行下陷，减轻对周围血管神经结构压迫，松弛相关解剖关系。这时小心分离肿瘤上下极，再在两层蛛网膜之间，将包膜与桥前池、延髓侧池分开，最后处理包膜和一些重要的神经血管。在处理内耳道口处的肿瘤时要格外细心，因为此处的肿瘤与面神经有较紧的粘连。又由于肿瘤压迫关系，面神经常在内耳道口的前方形成一个突然的角度，任何对面神经拐角处挤压均可造成面神经的损害。在处理脑干周围的包膜血管时，要格外注意辨认血管是位于肿瘤之外，还是被肿瘤牵拉、推移或包埋。确认供瘤血管，小心电灼后，靠肿瘤端电灼切断。对脑干的牵拉和挤压，一般术者都可以注意到，但对脑干周围的小血管，常容易忽视。笔者认为对肿瘤脑干周围的血管，处理应尽量慎重。能保留则保留，以避免术后脑干缺血、水肿，造成术后患者神志障碍。手术成功是否的标准是面神经的保留率。而保留面神经功能关键是提高肿瘤的早期诊断率和及时显微手术治疗。要想提高面神经的保留率，手术要采用正确肿瘤切除方法。笔者认为手术需严格的囊内切除，使得肿瘤下陷幅度尽可能大，然后在脑干面神经起始部向其周围变薄处分离。而后再从内听道端向脑干侧分离，两向汇聚，因面神经在脑干起始部及内听道的位置相对比较固定。尽管如此，有时也很难凑效［7］，效果差。本组病例中有17例术前听力残留，术后仅有8例听力保留。在这些听力保留病例中，术中听神经形态较完整，与肿瘤容易分离，术后听力恢复比较满意。

【参考文献】　　［1］王忠诚，主编．神经外科学［Ｍ］．湖北科学技术出版社，1998．　　［2］MatsunagaT，KanzkiJ，LgarashiM．TheIimitationofhearingpreservationinacousticneuromasurgery：histologicalstudyoftheinterfacebetweentheeighthcranualnerveandtumor［J］．Actaotolaryngologica，１995，115：269．　　［3］魏学中，许存华，薛洪利．显微手术治疗听神经瘤126例［J］．中华神经外科杂志，2000，16：295．　　［4］OjemamnRG，Retrosigmoidapproachtoacousticneuroma（vestibularschwannoma）［J］．Neurosurgery,2001，48：553．　　［5］GlasscockME，HlaysJW，millerGW,etal.Preserrationofhearinginsurgeryforacousticneuromas［J］．Neurosurgery，1993，78：864．　　［6］朱凤仪，刘宁，胡卫星，等．听神经瘤显微手术保留面神经的经验［J］．中华显微外科杂志，2003，26：244．　　［7］于春江,王忠诚.听神经瘤切除面经保留技术探讨［Ｊ］.中华神经外科杂志,2001,17:174-177.