【摘要】前瞻性研究术前支点弯曲（fulcrum）像评价青少年特发性脊柱侧凸（AIS）柔韧性和预测手术矫形效果的价值。［方法］根据入选和排除标准选择2003年10月~2006年8月的AIS患者64例，病例均为单弯（PUMCⅠa／Ⅰb／Ⅰc型），根据术前站立正位X像Cobbs角大小分为4组：中度胸弯组（20例，40°＜Cobbs≤60°）、重度胸弯组（15例，Cobbs＞60°）、中度腰弯组（17例，35°＜Cobbs≤60°）和重度腰弯组（8例，Cobbs＞60°）。各组按PUMC原则接受相同手术方法，均采用第3代节段性内固定系统。测量术前站立全脊柱正位像、fulcrum像及术后正位像的Cobbs角，分析fulcrum像和术后正位像Cobbs角的相关性并计算出fulcrum像侧凸柔韧性和术后侧凸矫正率，所得结果进行统计学分析。［结果］除中度胸弯组fulcrum像柔韧性和手术矫正率相比无显著差异（P=0.141）外，其余组均差异显著；中度胸弯组术后正位像和fulcrum像的Cobbs角相比无显著差异（P=0.094），其余组均差异显著；术后正位像和fulcrum像的Cobbs角呈正相关，但中度腰弯组相关性一般（r=0.525）。［结论］Fulcrum只能评价和预测中度胸弯的柔韧性和术后矫正率，现代内固定器械发展尤其是全椎弓根螺钉的应用可获得更好的侧凸矫正率。
【关键词】特发性脊柱侧凸柔韧性放射摄影术
Abstract：［Objective］Aprospectivecomparativeevaluationoffulcrumbendingradiographs（fulcrum）todeterminecurveflexibilityandpredictsurgicalcorrectioninadolescentidiopathicscoliosis（AIS）.［Method］Atotalof64consecutivepatientswithAlSaccordingtoinclusionandexclusioncriteriaswhounderwentsurgicaltreatmentwerestudied.AllcurvetypesweresinglecurveandthePUMCclassificationwereIa/Ib/Ic.Allpatientsweredividedinto4groupsaccordingtothemagnitudeofCobbsangleinpreoperativestandinganteroposteriorradiograph:moderatethoraciccurve（20cases,40°＜Cobbsangle≤60°）,severethoraciccurve（15cases,Cobbsangle＞60°）,moderatelumbarcurve（21cases,35°＜Cobbsangle≤60°）andseverelumbarcurve（8cases,Cobbsangle＞60°）.TheCobbsanglesweremeasuredandtheflexibilityratiowasdeterminedonfulcrumradiograph.Theamountofcorrectionobtainedbyfulcrumradiographwascomparedwiththeamountofsurgicalcorrectionbyevaluatingthedifferencesfromsurgeryasabsolutevalues.ThecorrelationofCobbsanglesbetweenpostoperativestandinganteroposteriorradiographandfulcrumradiographwereanalyzed.［Result］Forthemoderatethoraciccurves,curveflexibilityprovidedbyfulcrumradiographhasnosignificantdifference（P=0.141）fromsurgicalcurvecorrection,therewasnosignificantdifference（P=0.094）betweenthemeanCobbsangleonfulcrumbendingandthatonpostoperativestandinganteroposteriorradiograph.ThepostoperativeCobbsanglewaspositivelycorrelatedwiththepreoperativeCobbsangleonfulcrumradiographandthecorrelationdegreeinthemoderatelumbarcurvewasrelativelyweak.［Conclusion］FulcrumradiographcanonlybeusedtoassesstheflexibilityandcorrectionofmoderatethoraciccurvesinAIS.Pediclescrewinstrumentationprovidesevenmorecorrection.
Keywords:idiopathicscoliosis:flexibility:radiography
青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathicscoliosis，AIS）手术主要目的是获得最佳躯干平衡和尽量减少融合节段，为了达到这个目的〔1〕，脊柱外科医生需在术前仔细鉴别侧凸类型和预测侧凸在不同矫正应力下的改善情况。术前侧凸柔韧性的评价对了解侧凸严重程度、选择融合范围、预期矫形度数以及决定手术方案起到了关键作用。自Cheung和Luk首次报道以来，支点弯曲像（fulcrum）已成为术前评价侧凸柔韧性和预测手术效果的常规X线方法，文献报道〔2〕优于传统的牵引像（traction）和仰卧位弯曲像（SB）。但近年来随着内固定器械不断进步，特别是节段性全椎弓根螺钉矫形系统的使用，侧凸术后矫正率得到了明显改善。fulcrum像对评价侧凸柔韧性和预测手术矫形效果的价值究竟如何缺乏进一步研究，为弥补这一空白，本院自2003年起进行前瞻性研究。
1资料与方法
1.1研究对象
1.1.1入选标准
（1）年龄11~18岁之间的AIS患者；（2）按PUMC分型〔3〕标准，均为单弯（PUMCⅠa／Ⅰb／Ⅰc型）；（3）根据术前站立全脊柱正位X像Cobbs角大小分4组：中度胸弯组（40°＜Cobbs≤60°）、重度胸弯组（Cobbs＞60°）、中度腰弯组（35°＜Cobbs≤60°）和重度腰弯组（Cobbs＞60°）；（4）均采用第3代进口坚强矫形内固定器械；（5）胸弯组和重度腰弯组均采用后路全椎弓根螺钉内固定系统，中度腰弯组采用前路短节段椎体螺钉矫形融合，病例融合范围均遵循PUMC分型〔3〕原则；（6）X线资料均完整并符合要求。
1.1.2排除标准
（1）非AIS患者；（2）手术时年龄≤10岁或Risser征为0度者；（3）既往有其他脊柱手术史；（4）出现手术相关并发症或术后冠状面／矢状面失代偿者；（5）影像学资料不完整或不符要求。
1.2四组一般情况
按照上述标准共收集2003年10月~2006年8月在本院接受手术治疗的64例AIS患者的完整资料，分为4组。
1.2.1中度胸弯组
PUMCⅠa型20例，均为女性；年龄11~17岁，平均14.6岁。术前正位X线Cobbs角为（45.20±4.23）°。内固定包括Mossmiami5例，CDH4例，TSRH8例，SSE1例，Isola2例。采用后路全椎弓根螺钉系统矫形，远端融合至稳定椎上一个椎体。
1.2.2重度胸弯组
PUMCⅠa型15例（女11例，男4例）；年龄13~18岁，平均14.7岁。术前正位X像Cobbs角（87.27±15.6）°。内固定包括Mossmiami1例，TSRH4例，CDH2例，Isola8例。手术方法及融合范围同中度胸弯组。
1.2.3中度腰弯组
PUMCⅠb型17例（男2例，女15例），PUMCⅠc型4例（均为女性）；年龄12~18岁，平均15.5岁。术前正位X像Cobbs角（43.24±6.7）°。内固定包括CDH17例，Isola4例。根据PUMC分型〔3〕标准，对PUMCⅠb／Ⅰc型柔韧性较好的AIS采用前路融合。融合标准参照Hall短节段融合原则，即冠状面Cobbs角小于60°的胸腰段／腰段脊柱侧凸的站立正位X像上，如果侧凸顶点为椎间盘，则融合椎间盘上下各2个椎体；如果顶点是椎体，则融合该椎体上下各一椎体。另外还应参考仰卧位弯曲像，在凸侧弯曲像上，顶点上下第1个张开的椎间盘可不融合。若2条标准不一致，应按最长节段要求进行融合，且要对融合节段过度矫正。
1.2.4重度腰弯组
PUMCⅠb型8例（男3例，女5例）；年龄14~18岁，平均16.4岁，术前正位X像Cobbs角（69.50±9.80）°。内固定包括CDH1例，Mossmiami2例，TSRH3例，Isola2例。采用后路全椎弓根螺钉系统矫形，远端融合至稳定椎上一个椎体。
1.3研究方法
所有患者均通过详细病史收集、体格检查和完善的辅助检查（包括X线、脊髓造影和CTM、MRI、心脏彩超等），最后诊断为AIS。
1.3.1支点弯曲像
患者侧卧在塑料圆筒上，圆筒置于侧凸顶椎或顶椎对应的肋骨上。要求患者完全侧位，选择合适尺寸圆筒（直径分别为14、17、20cm）使肩部离开床面。
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