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一腹膜后纤维化（retroperitonealfibrosis,.RPF）是一种病因不明、缓慢进展、少见的非特异性炎性疾病，其特征是纤维组织在腹膜后腔沉积并包绕输尿管、大血管、胆管和腹膜后腔的其他脏器，其中以输尿管周围纤维化所致肾孟积水为最常见。
这种疾病在临床上非常少见，故对它们的认识非常局限，从病因到诊疗至今也没有明确的答案。正因为这样，在临床上会引起误诊。
1905年法国泌尿科医生Albarran首次描述了腹膜后纤维化，但直至1948年，Ormond医生用英语报道了两例病例，才使人们逐渐认识本病，故又称Ormond's病。
RPF是一相对少见疾病，其发病率较难统计。国外文献统计约为1/200,000。男女发病比率约2--3:1，有文章认为男性发病率高与动脉粥样硬化男性高发病有关。该病没有家族聚集发病倾向性。
患者的发病年龄分布在7一85岁，其中40-60岁是疾病的高发年龄段。有文献报道儿童也有发病。
一、病因与发病机制
将近70%的腹膜后纤维化患者病因不明。因为该病的局限性，又缺乏相应的动物实验模型，所以发病机制尚不明确。目前提出多种假设来解释腹膜后纤维化的病因，如有人认为该病是一自身免疫性疾病，也有人认为与主动脉外伤引起渗漏，淋巴回流受阻有关。特发性腹膜后纤维化在本病中占绝大部分，其余与服用麦角新碱、恶性肿瘤、腹主动脉瘤等有关。
1.慢性主动脉周围炎假说
近年来的研究显示，该病是机体对从薄壁小动脉漏出的动脉粥样硬化斑块中含有的不溶性脂质―蜡样质产生的自身免疫反应。
根据对发病的部位以及病理学表现的研究显示，该病是对血管壁内物质的免疫反应，或是对血管壁渗出物的反应。依据Mitchinson提出的理论，主动脉粥样硬化斑块的存在和腹膜后纤维化似乎存在直接关系。事实证明，一种不溶性的氧化脂蛋白多聚体存在于粥样斑块内，它是蛋白质和氧化低密度脂蛋白的混合物，这种物质称之为蜡样质，可能作为一种抗原，被淋巴细胞识别并产生抗体，但是它仅产生在病理状态下。研究发现，蜡样质出现在动脉粥样斑块坏死区域、动脉外膜的巨噬细胞和局部淋巴结中。在破裂的斑块，蜡样质可以通过薄层介质进人外膜，从而进人主动脉周围组织。这就是慢性主动脉周围炎的基础。Martina认为主动脉周围炎和主动脉周围自身免疫过程可以解释疾病的过程，但至今仍不清楚如此轻的炎症反应造成如此严重后果，推断可能是免疫系统的不同反应阶段所致。
2.免疫系统异常
在体液免疫方面，至今尚未发现RPF特异性的抗体。有研究者报道，通过免疫荧光学发现，在主动脉周和主动脉壁的动脉粥样板块内有IgG沉积。令人感兴趣的是，某一对照试验显示，90%以上RPF老年患者体内存在循环抗体，同一年龄段的正常对照组比例达60%，而40岁以下的RPF患者仅为零。
在细胞免疫方面，有研究显示，RPF病变部位含有大量的巨噬细胞，形状似纺锤状。这些纺锤状细胞与多种巨噬细胞相关抗原（CD13,CD4,Ham-56和Mac387）的抗体产生反应，而且它们还可表达CD45，后者是一种仅在骨髓来源的细胞中出现的抗原。对RPF病变部位的淋巴细胞和浆细胞行免疫表型分型，显示T淋巴细胞呈正常表型，而B细胞和浆细胞呈多克隆样。
RPF病变部位含有大量的纺锤状且具有巨噬细胞表型的细胞，这一点支持RPF发病是一免疫介导的过程。研究推断，对动脉粥样斑块产生的自身变态反应可能引发RPF，不过这一假设不能解释年轻患者的发病。另外，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂能够成功地治疗某些RPF患者，这也能说明RPF存在机体免疫系统的异常。
有人提出腹膜后纤维化与免疫介导的结缔组织病有关，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、韦格纳肉芽肿、雷诺现象、结节性多动脉炎等。RPF合并多种自身免疫病已有多个个案报道，如合并系统性红斑狼疮，合并强直性脊柱炎，合并淀粉样变，合并膜性肾病等。这也从一方面支持免疫介导机制参与RPF的发病。
3.腹膜后纤维化发病的相关因素
已知绝大多数RPF的发病没有明确的原因，也没有相关的疾病。不过，有研究表明，某些药物对RPF的发病有一定的作用，这些药物包括美西麦角、R受体阻止剂、甲基多巴、拼苯达嗓、某些止痛剂和麦角生物碱等。
不论是原发性腹膜后肿瘤，还是从肺、乳房等转移至腹膜后的肿瘤，占引发RPF病因的10%-25%。还有5%的腹主动脉瘤患者当其进人动脉瘤修复期时，可以出现腹膜后纤维化的表现，合并症与RPF相似。
另外，还有多种因素可诱发腹膜后纤维化形成，包括手术、出血、非特异胃肠道炎症如克隆病、阑尾炎、憩室炎，感染如结核、组织胞浆菌病、梅毒、放线菌病以及维生素E缺乏症等，都有相应的文献报道。
此外，RPF还可伴发特发性纤维硬化疾病中的其他病变，如纵隔纤维化、眼部硬化性炎症、Riedel甲状腺肿和硬化性胆管炎。
二、病理学表现
从肉眼观察，腹膜后纤维化在手术中见似一层灰白色纤维片状物，坚硬如石，覆盖于主动脉、下腔静脉，主动脉、下腔静脉、输尿管和腰肌，也可延伸至骼主动脉。纤维组织延伸主要沿主动脉进行，其中心一般在肾门与骼骨呷之间，即第四、五腰椎处。但也可发展至肠系膜、脊柱、胰、脾、十二指肠、卵巢血管、心包、胸膜、肺、肝门静脉等部位。
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从组织学上看，最主要的发现是胶原纤维和成纤维细胞组成纤维组织。常可见亚急性非特异性的炎症反应，或是只能见到完全透明样纤维化改变。细胞浸润包括多形核细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞或浆细胞。在病变的慢性阶段，一般只能见到无细胞纤维化，偶见钙化。
Ormond在最早的描述中将腹膜后纤维化病理过程分为两个阶段:①早期炎症反应;②既往炎症反应造成瘫痕形成，这也是他推断炎症是促使纤维化进程的主要依据，这一结论后来被其他科学家所证实。在RPF早期阶段，斑块主要伴有胶原的沉积以及多克隆B细胞、CD4十T细胞、浆细胞、巨噬细胞的浸润，随着病变的发展，炎性组织逐渐被纤维组织所代替。在此过程中可见大量成纤维细胞、毛细血管增生和胶原样物质形成。腹膜后纤维化的进展过程，即从慢性炎症到纤维化形成，可以在一个患者身上同时出现。故这一病理过程可称慢性纤维脂肪组织炎。但Lepor报道也有血管周围炎、血管炎、坏死性血管炎、脂肪坏死等描述。
三、临床表现
腹膜后纤维化的临床表现与纤维化包绕脏器、血管、神经并使之受压有关。临床症状是非特异性的。输尿管是最早和最常受侵的脏器，由于受到不同程度的纤维化包绕，出现严重程度不同的阻塞，因此，肾盂积水和肾功能不全也是临床上最早和最常见的临床表现。
（1）疼痛:疼痛是RPF的主要表现，包括胁腹部痛、腰痛、下腹痛、辜丸痛、大腿痛等，发作多为隐匿性钝痛，呈持续性，与体位无关，尽管常发生输尿管梗阻，但肾绞痛很少出现，疼痛通常集中于胁腹部和腰骸部之间，并向前放散至脐周区域和辜丸，虽然疼痛在疾病早期与输尿管梗阻关系不大，但大多数患者在行输尿管梗阻松解术后，疼痛症状也随之改善。
（2）全身症状:包括体重减轻、乏力、食欲下降、恶心、呕吐。
（3）尿的改变:包括尿闭、少尿、血尿、尿频等。
（4）发热:以低热至中度发热为主。
（5）单侧下肢水肿，间歇性跋行，深静脉血栓形成，是由于骼血管受压引起。
（6）腹膜后纤维化不仅局限于后腹膜，还可延伸至小肠、结肠、肠系膜和主胆管，造成肠梗阻、大便习惯的改变（如腹泻、便秘）、黄疽等症状。
临床上可以无任何体征。50%的患者可以出现高血压，其次体检还可发现腹部、直肠包块，低热、下肢水肿、鞘膜积液以及下肢搏动减弱。因为该病临床表现的非特异性，故易造成临床上的误诊。有报道患者从出现症状到医生做出诊断往往需要3--4个月，甚至有些患者需1年或更长的时间。
可以看出，腰背腹痛是腹膜后纤维化的主要临床表现，其次是体重减轻，尿异常，恶心呕吐，无尿等。体征以高血压和腹部包块为主要表现。
四、实验室检查
实验室检查对诊断该病特异性不大。据统计有23%的患者无异常实验室检查结果。常见的实验室异常指标包括氮质血症、血沉增块、贫血介球蛋白增高、自身抗体阳性少见，只有少数患者发展至肾功能衰竭。
影像学检查对于RPF的诊断十分重要。其中包括静脉肾盂造影、超声波检查、CT扫描、磁共振、67稼闪烁扫描术等。
（1）静脉肾盂造影:典型表现为双侧输尿管在第三一五腰椎水平变窄，中段输尿管偏斜，见肾孟、肾盏和输尿管扩张。但是它对RPF的诊断并不具特异性，而且属有创性检查，故目前不主张行该项影像学检测。
（2）B型超声:对诊断本病来说是最简单、无创性的检查，超声波下可见一边界清晰、光滑的团块位于骼骨呷之上，包绕腹主动脉、下腔静脉，并延伸至双侧输尿管周围，团块均质型的呈低回声。同时B超可发现病变是否可累及输尿管引起肾孟或输尿管积水。但是B超对诊断RPF有一定的局限性，它无法确定疾病进展的阶段，而且，特别是对肥胖患者和肠道内积气的患者，无法准确探查腹膜后脏器的变化。另外，超声检查在敏感程度上不如CT扫描和磁共振，而且彩色超声无法对软组织物的良恶性程度进行鉴别。
（3）CT扫描:对诊断本病起重要作用。它不但有助于判断RPF病变涉及的范围，还有利于研究该病变对其他脏器的作用。如果怀疑可能患有腹膜后纤维化，CT扫描是最常用的影像学检查手段。CT扫描可见主动脉周软组织团块厚度不等，包绕主动脉和下腔静脉，位于肾门之间和骼骨呷之上，并逐渐延伸包绕输尿管，造成不同程度的肾盂积水和肾功能不全（图108-1）。软组织团块的CT值减弱与肌肉的CT值相似，根据RPF发展的不同阶段，该异常组织的CT值有不同程度的增强。但CT扫描仅能显示腹膜后软组织密度块影，可见包绕腹膜后正常组织（主动脉、下腔静脉或输尿管），不过CT值并不能判断其组织成分，故无法根据CT值和对比增强区分肿块的良恶性。
4磁共振:除能显示CT扫描所见外，磁共振尚能从T1加权像和T2加权像上所显示异常信号的强弱来推测其组织成分，对疾病的确诊较CT有一定优势。它主要通过腹膜后纤维化组织在T1,T2加权像的密度信号与其他组织不同而得以区分，如邻近病变的脂肪组织和肌肉。RPF的病变组织在T1加权像呈低密度信号（图108一2,3），而在T2加权像则根据疾病发展的不同阶段表现出不同的密度信号。其中，当病变的炎症反应活跃时，T2加权像呈高密度信号;当病变进人晚期时，则呈低密度信号（图108一4）。另外，T2加权像呈现的不均一密度信号提示有恶性肿瘤的可能。不过，影像学检查只是为诊断提供有利的手段，单纯通过影像学检查是不能与恶性肿瘤鉴别的。
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5.67稼闪烁扫描术:在RPF的炎症早期阶段，67稼闪烁扫描术显示“7稼的摄取出现明显增加;而进人疾病的晚期，则病变部位基本不摄取67稼。因此，该项检查不但可预测患者对肾上腺皮质激素的反应，还可监测患者对治疗的反应性。因为良性的炎症病变和恶性肿瘤都可出现“7稼摄取的增加，所以，当RPF晚期出现对67稼的摄取明显减少或基本不摄取时，在一定程度上也可排除恶性病变的可能性。另外，利用FDU-PET扫描也可鉴别病变的良恶性。不过，这项检查在国内尚处于起步阶段。
6.造影术:血管造影术和静脉造影术有助于评价血管的阻塞程度。血管造影片可明确腹主动脉瘤。但对RPF的诊断意义不大。
对RPF患者行淋巴管造影术可发现，对照物通过主动脉和主动脉旁淋巴管时间延迟。在L3-L4水平淋巴流动受阻，导致L4以上的淋巴管在图像上消失。肠系膜和主动脉旁淋巴结显示小的不规则的充盈缺失，未出现淋巴结转移有利于排除恶性病变的可能。另外，淋巴管造影术对排泄性尿路造影术有补充作用。腹膜后的淋巴管结构非常精确复杂，因此，淋巴管的阻塞常于输尿管或其他大血管受压之前出现。
作者总结国内文献35例病例，其中9例行IVP,7例发现肾盂积水，占77.8%;24例行B型超声，13例发现肾盂积水，占54.2%,16例发现腹部包块，占“.7%;16例行CT检查，13例发现腹膜后软组织影，占81.2%。可以看出IVP对发现肾孟积水的阳性率高，而CT对腹块的检查优于B超。
五、诊断与鉴别诊断
有研究者提出，典型的腹膜后纤维化患者应是50岁左右男性，表现胁腰部或腹部疼痛，体检正常或仅血压升高，输尿管阻塞造成肾功能不全，实验室检查包括正色素性贫血、血沉增快，尿分析和显微镜检多为正常，尿培养未发现细菌，输尿管B超往往是最初发现疾病的手段，双侧输尿管阻塞比单侧阻塞更常见，其中有三分之一的患者，在长期输尿管梗阻的情况下，肾功能也不会受到破坏。腹部CT扫描在诊断中更有价值。确诊必须有腹腔镜或剖腹探查活检见到纤维组织，同时排除淋巴瘤和肉瘤等恶性疾病。RPF的诊断主要依据病史和放射学检查，但当诊断不能确定时，可以进行手术探查。
在临床实践中，典型的腹膜后纤维化并不多见。在诊断过程中可能被误诊为:亚急性肠梗阻、阿米巴病、骨髓瘤、多囊肾、慢性阑尾炎、脊柱关节病、前列腺增生、肾结石、慢性肾小球肾炎、胃溃疡、结核性腹膜炎等。
腹膜后纤维化常表现为腰腹痛、体重下降，查体可触及包块，ESR增快等很容易首先想到肿瘤，尤其当RPF发生在不典型部位时，更应该与该部位原发或继发性肿瘤鉴别，如淋巴瘤、腺瘤、腹膜后原发恶性肿瘤、腹膜后转移癌等，有些作者认为MRI对鉴别诊断有帮助，MRI中，恶性病变呈非均质性高密度信号，在T2加权像的密度比T1加权像高。相反，良性病变为均质性低信号，T2加权像密度并不比Tl加权像高。不过，目前的影像学检查尚不能做到准确区分病变的良恶性程度，所以，行病理活检从组织学上得以肯定是十分必要的。活检结果的准确性与以下因素有关:病变的大小和解剖位置、CT扫描或磁共振显示病变的活动程度、预测恶性病变的可能性、手术医生的经验以及患者的配合程度等。
腹膜后纤维化还需与出血、感染、淀粉样变等相鉴别，尤其是感染，最常见的是结核杆菌感染，影像学检查很重要，最终确诊还需依据病理结果。
六、治疗
腹膜后纤维化患者治疗的目的包括明确诊断，排除恶性肿瘤可能，解除输尿管梗阻，保存肾脏功能，预防炎症进一步发展。早期解除梗阻，相应的临床症状也可得到恢复，如肾功能恢复至正常水平，血压降至正常等。但疾病的炎症活动和纤维化形成可以在同一时期出现，故需根据临床症状和实验室指标制定治疗方案。治疗主要分为手术和药物两方面。
（一）药物治疗
1.糖皮质激素:糖皮质激素对RPF早期的炎症反应有很好的抑制作用。1958年，Ross和Tinckler首次报道使用糖皮质激素治疗RPF的病例。在以后的四十年中研究人员不断摸索治疗方案，分别采用单独激素疗法、单独手术治疗、激素加手术治疗，但疗效相差无几。这主要与疾病发展的程度、阶段、肾功能情况有关。当疾病处于炎症活动期，积极给予糖皮质激素治疗，可以收到明显的疗效;当已形成纤维化并出现梗阻症状，则需及时手术治疗。一项大型回顾性系列研究显示，激素加手术联合治疗可使输尿管发生再次狭窄的发生率由48%降至1006。但是，激素并不是对所有患者都有效，而且大多数研究人员不主张使用大剂量激素。临床验证，激素治疗停止后，症状反弹并不十分常见。
目前的临床观察认为，糖皮质激素在治疗RPF中有以下一些作用:①它可缓解急性期水肿造成的输尿管阻塞症状，使输尿管松解术得以有效的实施;②它可作为术后的辅助治疗，主要用于阻止纤维化的进一步恶化，另外还能预防阻塞的复发以及其他症状;③对于某些患者，糖皮质激素是唯一的选择，如老年人、体质虚弱者，或恶性病变不能排除者。
建议治疗时给予泼尼松40-60mg/d，直至全身症状改善，在以后的2-3个月内逐渐减量，直至维持量10mg/d，并继续服用6一12个月，根据病情在1.2年后逐渐停药。对治疗的反应主要根据客观症状的改善和急性期反应物是否恢复正常水平，治疗6一8周复查CT或MRI以观病变大小的变化。病情稳定后，可改为3--6个月复查一次。
2.免疫抑制剂:一部分患者对激素反应欠佳，这时可考虑使用免疫抑制剂，如硫4嗓吟、环磷酞胺、甲氨蝶吟等。有报道免疫抑制剂成功治疗RPF的病例。不过，在大多数给予免疫抑制剂治疗的病例中，患者常常同时服用激素，所以很难判断每种药物在治疗中的具体疗效。
3.他莫昔芬:属于抗雌激素类的药物，主要用于治疗盆腔硬纤维瘤，这种硬纤维瘤的病理特点与RPF相似，故有研究者将其用于治疗RPF。不过近年来的临床观察，发现他莫昔芬对治疗RPF有一定的疗效。
目前研究人员提出他莫昔芬在RPF治疗中可能产生的作用机制。如该药可抑制蛋白激酶C，后者是细胞增殖过程中必需存在的调节剂;它可促进细胞凋亡，产生转化生长因子R1等。
不过，不能忽视该药的副作用，特别是它可增加血栓形成和卵巢肿瘤的危险，在使用时需仔细权衡。该药在治疗RPF中的位置还有待进一步探讨。
（二）手术治疗
手术不仅有助于RPF的诊断，还可有效地缓解输尿管或其他脏器阻塞的症状。传统治疗RPF实施的手术包括腹部探查、输尿管松解术、输尿管移位术等。对于输尿管阻塞严重者，可选择行输尿管松解术。输尿管移位术即在实施输尿管松解术后，将腹膜后的脂肪组织置于脱离纤维包绕的输尿管与纤维组织间。随着一些新技术的出现，目前可进行输尿管再次交接吻合;若包绕的纤维组织无法剥离，肾功能受到严重影响，可实施肾移植手术。利用膀胧镜放置输尿管支架也是常用的方法，这样可以避免大创面的手术。
但是如果患者处于RPF的早期或症状较轻，选择药物治疗即可。
七、预后
如果患者肾功能衰竭不是十分严重，该病预后尚令人满意。但是，与特发性腹膜后纤维化不同，由恶性肿瘤引发的腹膜后纤维化预后往往很差。这些患者大多在明确诊断后，生存期只有3--6个月。
腹膜后纤维化是一种不常见的炎性疾病，导致腹膜后广泛纤维化。大多数病例是特发性的。腹膜后纤维化属于特发性纤维硬化。该病的症状和体征是非特异性的，故诊断常需依靠影像学资料。腹腔镜或手术活检是明确诊断的一种手段。治疗方面可采用手术或药物，最好在医生的观察下两种方法同时使用。
（张思争蒋明张如峰）
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