关节结核

　　关节结核
　　　（jointtuberculosis）是一种较为常见的慢性进行性关节炎性疾患，占全身骨关节结核的30%～40%，多见于少年和儿童,男性稍多于女性。好发于持重的大关节，下肢关节发病为上肢的7～20倍，最多见于髋、膝关节，两者共占关节结核的80%左右。髋关节结核多见于儿童；膝和踝关节结核好发于青壮年。病灶常先开始于不持重的关节边缘部分。
　　关节结核分滑膜型及骨型两种，以滑膜型多见。单纯滑膜结核一般进展缓慢，若及时治疗，效果较满意。如已发展为全关节结核，关节软骨及软骨下骨质均被破坏，则较易形成窦道或合并化脓性感染。
　　（一）滑膜改变结核菌侵及滑膜，首先引起滑膜充血、肿胀和增生，并逐渐形成特异性的肉芽组织。关节腔内充满肥厚的滑膜和纤维素性渗出液，滑液增多并变为浑浊，其内含有多量的淋巴细胞及纤维素，在关节内沉积、钙化后，形成白色“米粒体”。此外，滑膜结核尚能引起邻近软组织充血肿胀等改变。
　　（二）软骨改变随着病变的进展，滑膜或骨的肉芽组织逐渐侵及软骨。一般常先破坏承受压力较轻、接触面较小或非接触面的关节软骨边缘部分，在膝关节非接触面的关节软骨，不论是关节中央或边缘部分，均可被肉芽组织侵蚀破坏，甚至被穿通、破碎以致完全分离。关节软骨破坏一般比较缓慢，有时已被完全剥离的软骨也可长期存在，故关节间隙变窄出现较晚，而且多不对称，完全消失者较少，与化脓性关节炎早期即发生关节间隙变窄迥然不同。此外，关节软骨破坏尚可继发于软骨下的骨结核病灶，当骨性关节面被破坏之后，即可侵蚀关节软骨，严重者可形成骨或软骨的大块剥离。
　　（三）骨改变滑膜结核侵犯骨组织，常开始于少有软骨覆盖的边缘部分或非接触面的部位。骨破坏表现为骨表面“溶解”（即边缘糜烂），或向软骨下组织蔓延。合并结核性干酪物质栓塞动脉时，可发生大块死骨。原发于骨松质的结核大多为坏死型，小的死骨常被肉芽组织吸收，局部形成不规则的破坏或缺损，一般无新骨增生。

　　髋关节结核　　【临床表现】　　髋关节结核（tuberculosisofhipjoint）占全身骨关节结核的10%～20%，仅次于脊椎结核而居第２位,在关节结核中居首位。儿童和少年多见，半数以上在10岁以下，两岁以下和25岁以上少见。常单侧发病，骨型较滑膜型多见。症状和体征早期症状少而轻微，常见的有:⒈疼痛表现为髋部酸痛、刺痛或胀痛，并可放射至膝部，往往在疲劳后出现并加重。小儿常有夜间哭闹。检查时髋部有明显冲击痛。⒉跛行早期因肢体肌肉保护性痉挛，患肢屈曲或呈半脱位状，晚期由于患肢增长、缩短或脱臼，可致跛行。⒊肢体姿势改变早期多呈前屈、外展及外旋状态。这个体位关节负重最小，关节腔最大，病人感到较为舒适。晚期则常持前屈、内收及内旋状态。检查时，托马屈曲畸形测验阳性。⒋软组织改变关节附近软组织肿胀，但急性炎症表现多不明显，有时可扪及脓肿，晚期常出现肌肉萎缩。

　　膝关节结核　　【病理】膝关节是全身滑膜组织最丰富的关节，膝关节结核（tuberculosisofkneejoint）80%以上为滑膜型。一般发展缓慢，病变过程较长，可以长时期（数月至数年）局限于关节的软组织内。当滑膜结核的肉芽组织发展到一定程度时，首先在关节边缘的滑膜肉芽组织接触部分开始破坏，并逐渐侵蚀关节软骨及其覆盖的骨性关节面。另外，病变亦可开始于十字韧带（即所谓非持重部位）的滑膜组织，继而破坏关节软骨下的骨质。骨型关节结核，大都在股骨下端或胫骨上部的干骺区，极少数原发于髌骨。无论滑膜型或骨型，当其发展为全关节结核后，均易发生关节脱位、窦道形成或合并感染，严重者可造成关节强直，后者大多为纤维性强直。　　【临床表现】膝关节结核发病率仅次于脊椎及髋关节结核而居第３位，发病率在关节结核中居第二位，滑膜型较骨型多见，多见于青年人。约占骨关节结核的6%～15%，10岁以下儿童较少见，30岁以上的发病率明显高于髋关节。患者初期症状比较隐潜，常不被注意，较早的症状为局部肿胀和疼痛，继而出现跛行和肌肉萎缩，最后发生关节畸形。