女性外阴白色病变治疗进展

外阴白色病变又称慢性外阴营养不良，是一组女性外阴皮肤、黏膜营养障碍而致的组织变性及色素改变的慢性疾病。临床表现为外阴瘙痒、疼痛、外阴局部或弥散性皮肤黏膜脱色、变白；组织粗糙、肥厚、增生或角化变硬、或萎缩变薄、皲裂、弹性降低或消失，甚至组织粘连、溃疡、红肿溃烂。因局部皮肤或黏膜多呈白色而得名，它包括：外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔癣、硬化性苔癣合并鳞状上皮增生[I]。至今国内外对其病因的研究尚未彻底解决，因而是妇产科常见的难治之症。

外阴白色病变常引起患者剧烈难忍的瘙痒l2]，少数患者还可能发展为不典型增生甚至恶变[3“]。长期以来，许多医务工作者对此作了不懈的努力，尝试了多种治疗方法，可概括为；保守治疗（西药、中药、中西药结合）、外科治疗（手术、激光、微波、超声等）、联合治疗等，现分述如下。

1_1一般治疗根据局部刺激病因学说，认为外阴白色病变可能与局部过度慢性刺激有关，因此（1）经常保持外阴清洁干燥；（2）衣着要宽大，忌穿不透气的内裤、紧身裤；（3）禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗[5；（4）避免用手或器械抓发痒处以及热水烫洗；（5）忌食酒、辛辣、过敏食物。

1．2全身用药凡精神紧张、瘙痒明显以致焦虑、失眠者，可加用镇静、安眠、抗过敏药物。也有作者采用外阴局部治疗，加口服维生索AD胶丸，复合维生索B等全身支持疗法[。1．3药物治疗1．3．1西药国内外采用糖皮质激素和性激素治疗。l_3．1．1增生型采用糖皮质激索。临床常见的药物有0．1％~0．2倍他米松，0．01曲安奈德，去炎松，1～2氢化可的松．0．025氟轻松，0．05％醋酸地塞米松，其目的是控制局部瘙痒，长期使用增生变厚的皮肤才有可能改善，以上药物或膏或霜每日涂擦患处，先用高效皮质激素如：倍他米松、曲安奈德、氟轻松，3～4次／d，当瘙痒基本控制后，改以作用较轻微的氢化可的松，1～2次／d1．3．1．2硬化型采用性激素。丙酸皋酮200mg加10g凡士林患部涂擦为治疗的标准方法，3～4次／d，至少要用1个月才可能出现效果。瘙痒症状消失后1～2a内，用药次数可逐渐减少。直至1～2次／周维持。瘙痒症状严重时，可将丙酸睾酮与1％或2．5的氢化可的松软膏合用，症状减轻后逐渐减少以至停用。还可使用2丙酸皋丸酮鱼肝油软膏。凡瘙痒顽固，表面无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射。丙酸睾酮为雄性激素，长期使用可出现毛发的增多、阴蒂增大等男性化副反应，可用0．5黄体酮软膏或霜代替。1．3．1．3混合型先用糖皮质激素，继用雄激素局部外涂，但需长期使用。有报道用三合激素（已烯雌酚10mg，安宫黄体酮20mg，丙酸睾酮250mg，用20g蜂蜜调制）治疗35例，痊愈67，总有效率94．3％。无论糖皮质激索还是性激素均起效慢，效果较差，需长期使用，且停药后易复发。1．3．2中药2O世纪70年代以来，随着中医学的发展，国内特别是基层医院广泛开展了中药、中西医结合治疗外阴白色病变。本病在祖国医学中属阴疮、阴疡、阴蚀、阴痛等范畴。在内治的基础上，配合外治法，内治以辩证分型为主，外治以杀虫止痒为主，佐以祛风胜湿，清热解毒，活血化瘀等外洗、外搽另还有针炙等方法。

有报道分二型进行辩证治疗，肝肾阴虚型滋阴益肾。润燥止痒，用左归丸合知柏地黄丸加减。湿热下注型清热解毒，利湿止痒，用龙胆泻肝汤合薏苡败酱散加减，并配合外洗止痒方水煎外洗，总有效率为97．5％。另有报道分五型进行治疗，肝肾阴虚型除滋补肝肾外，佐养血祛风；脾肾不足型补肾健脾，湿阳益气；湿热下注型清肝泻热，利湿解毒；血瘀风燥型养血活血，化瘀生新，搜风剔络；痰湿凝滞型燥湿化痰，疏风通络，佐以行气活血；并配合外洗，外搽药膏。陈宇飞[7]将该病分为肝肾亏损、肝郁气滞、湿热下注、气血不足四型，分别以杞菊地黄丸、逍遥丸、龙胆泻肝丸、归脾丸加减内服，同时用中药坐浴，并配合局部封闭，1次／每周，4次为1个疗程。1个疗程治愈率24．4％，2个疗程治愈率53．3。

有人用白斑I号（珍珠、黄连、紫草、黄柏、青黛、秦皮、白芨、儿茶、白花蛇舌草）外涂患处，配合中药洗方I号（白花蛇舌草、儿茶、连翘、蒲公荚、大青叶、地丁、金银花），治疗外阴白色病变增生型；中药洗方Ⅱ号（荆芥、防风、白蒺藜、黄柏、百部、紫草、明矾、月石），治疗外阴白色病变萎缩型；用中药洗方Ⅲ号（白蒺藜、白头翁、覆盆子、何首乌、防风），治疗外阴白色病变脱色者，坐浴外洗，2次／d。

张艳芹_8]取穴注射复方丹参液，1次／d，10d为1个疗程，共46例，一般1个疗程好转，2～4个疗程痊愈。王正苹[g]将梅花针术与中药薰洗、中药外敷、中药内服相结合治疗3O例患者，总有效率为88中西医结合治疗本病也屡见不鲜，王兰玉等Do]用苦白洗剂清热解毒、燥湿利湿、活血通脉。外洗后，患处涂达克宁、丙酸睾丸酮、维生索AD滴剂混合霜，2次／d，再用红外线灯照射15rain。2Od为1个疗程，1个疗程治愈率为29．855个疗程治愈率为91．O4。祖国医学在治疗外阴白色病变方面探索出一套内治外治的方法，且有毒副作用小等优势，但尚存在治疗方法繁杂、使用不便、起效慢等问题，故急待开发见效快，疗效巩固，便于携带的新药或中成药。2外科治疗2．1手术治疗过去认为本病有较高的恶变率，故以往多以手术治疗为主，但术后复发率高，达5O以上，术后严重的并发症，外阴疤痕挛缩、变形，严重影响患者身心健康和性生活，再次手术仍有复发可能[1。近年的资料显示其病变率低于5，故目前主张对此病以内科治疗为主，仅在已有恶变或恶变可能，非典型增生时考虑外科手术。主要以单纯外阴切除术，外阴切除并植皮两种方法常用。

2．2局部冷冻冷冻时可引起患者疼痛、烧灼感，故冷冻必须在全麻或局麻下进行。冷冻后局部表面红肿，1d消失，第2天可能会发生水泡，6～7d痂脱落。该方法近期效果好，但复发率仍高，与外阴切除术的远期疗效相当[1。2．3波姆红外线一般采用12～14W照射功率，照射距离1Ocm，照射角度上下垂直，照射时间15～20min，每日或隔日1次，10次为1个疗程。在红外线照射前后，可采用不同的辅助治疗。比如在光照前局部涂擦糠酸莫米松，瘙痒好转改用1氢化可的松。或在照射后局部涂维生素AD油膏、复方康纳乐霜。李真等L3]尝试了中药薰洗，西药外涂，维生素1O服，经1～3个疗程光照，瘙痒明显减轻或消失，1个疗程以上外阴皮肤黏膜脱色方才改进，因其恢复缓慢，需经过数个疗程。2．4激光治疗一般采用C0激光或He―Ne激光，激光破坏皮肤深度0．2cm即可消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，从而阻断瘙痒和搔抓引起的恶性循环。低功率He―Ne激光照射可引起细胞凋亡，其光化作用可以改善局部循环和营养代谢。He―Ne激光功率3Ow，照射距离4O～50cm，光斑直径6~8cm，1次／d，每次15min，1O～15d1个疗程，间隔7～10d后可继续下一疗程。激光治疗具有手术精确，操作简单，破坏性小等优点，但整个治疗过程偏长，照射1O～15个疗程后，患者皮肤才逐渐变软、变薄，皮肤色素逐渐呈粉红色，且部分患者照射后病情易复发，必须维持照射。因此，可在He―Ne激光照射的同时于病变处皮下或黏膜下注射5一氟尿嘧啶，剂量依病变面积大小而定，一般为10O～200mg，注射完毕以碘伏纱布湿敷注射区域2h，间隔2周可重复注射。陈素青等El3]用激光配合药物治疗外阴白色病损168例，3个疗程后总有效率91．O7，第一步对患者病损部位行5一氟尿嘧啶封闭，隔日1次，4次为1个疗程，第二步按不同类型予不同照射剂量照射病变皮肤和三阴交、血海、阴廉、龙骨等穴，每穴照射5min，1次／d，15次为1个疗程。2．5其他微波：功率5OW，辐射器放置距离病灶3～4cm处，照射时间15～20min，1次／d，10d1个疗程。常与其他药物同治疗。有报道在微波治疗结束后，用0．25氟轻松软膏及2丙酸睾丸酮鱼肝药膏外敷，3～4次／d，10d1个疗程，两种方法交替使用3个月，治疗5O例，总有效率为9O。王爱芳等L5]用中药早晚薰洗患处15～20min．每日1剂，1个月为1个疗程，阴道冲洗上药，1次／d，10d为1个疗程，与微波联用，总有效率为96。毫米波：功率2．5mw／cm，波长4．9mm，治疗头距离表皮0．5～1．0cm，照射时间30min，1次／d，10次为1个疗程，连续照射3～5个疗程，每个疗程间间隔1～2d。电灼：局麻下选用医用电脑高频电切，电灼功率6O～70W，局部电灼至皮肤粉红色，元硬组织感，超过病变范围约0．2cm，术后给抗炎治疗，有复发者随时电灼，目前使用此法已少见。90Sr敷贴放射治疗：首次敷贴剂量根据个体差异及病情而定，二次治疗之间间隔2O～25d，并根据疗效调整即将实施的敷贴剂量。一般治疗5～7次后可治愈。但因放射设备及防护等问题不易在基层单位推广，且对p射线敏感者，剂量掌握不好，会出现强烈的反应，包括水肿、渗出、破溃、瘙痒加剧、疼痛等。

高压氧：采用多人舱空气加压，压力0．15mPa下面罩吸氧20min3次，中间吸空气2次，每次5min，1次／d，10次为1个疗程D4]。

3联合治疗目前采用单一的治疗已少见，多为综合疗法、联合疗法。西药与中药的联合、局部用药与全身用药的联合、西药或中药本身之间的多种联合、药物与针灸、药物与穴位封闭，微波、冷冻、激光与药物的运用，手术与激光的合用，C0。激光与He―Ne激光的合用等等，部分内容以上已有叙述，但尚未找出一套公认的最佳治疗方案。大多数患者仍为原有疾病困扰，希望有新的方法能彻底治愈她们痼疾。

4超声治疗聚焦超声在妇产科中的应用是近年来的突破，聚焦超声作为一种无创性局部治疗手段，在治疗子宫肌瘤上进行了大量研究并取得了良好的效果。1999年，王智彪首先报道利用超声治疗1例经久不愈的外阴白色病变[1，使治疗外阴白色病变进入了一崭新阶段，2a来他们已对200多例不同类型的外阴白色病变患者进行了超声治疗，取得了显著的临床治疗效果，总有效率达95以上，且复发率低，超声治疗通常仅需一次，即使复发还可再次治疗，尤以其元创、元疤痕等，展示了无法比拟的优势。超声治疗的原理：近年来外阴白色病变的超微结构显示，其主要病理变化是真皮微小血管痉挛，血管内皮细胞浆中细胞器变性、溶解，导致局部微循环障碍，继而表皮细胞发生程度不等的病变。超声具有良好的穿透性和沉积性，能将其能量透过表层，直接聚于特定深度的靶组织，通过超声的机械效应、热效应及空化效应，调节真皮层的血流，改善局部组织修复的微环境，从而使治疗区的外阴皮肤逐渐恢复正常。近期的临床研究表明，超声治疗比以往任何方案均优越：（1）安全、有效：超声治疗剂量易于掌握，安全性高，一般照射1次即能达到治疗目的，而红外线、激光、微波等治疗1次／d，每疗程需照射1O～15次，药物治疗更需连续用药数月，患者不易坚持，而前者因治疗时间短，患者依从性好；（2）无创，无并发症，患者容易接受。超声治疗仅局部组织有一过性充血水肿，表层细胞保持完整。元手术后疤痕组织变性，无冷冻、激光治疗后结痂、脱落、皮肤修复过程；（3）定位准确，方向性强，它仅作用于治疗区，不损伤治疗区周围邻近组织。无辐射性；（4）操作简单，医务人员易于掌握，可在基层医院广泛推广。但因目前治疗的病例尚不很多，随访时间尚短，对其治愈后是否长期不复发仍有待进一步证实。另在外阴白色病变疗效的临床评价，目前大多采用：治愈、有效、无效、复发的主客标准Ll，尚无疗效评价体系及标准，因此，很难对各家报道的治疗做出较全面的分析和评价。

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