糖尿病酮症酸中毒21例救治体会
日期：2005-9-210:23:59编辑：点击：发送给好友
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曹瑞林付健 江西省抚州市第一医院344000
[摘要] 目的： 观察糖尿病酮症酸中毒的临床疗效。 方法：21例糖尿病酮症酸中毒患者给予补液，胰岛素，补钾，纠正酸中毒，抗感染对症治疗。结果：20例救治成功，死亡1例。 结论： 救治中要避免漏诊、误诊，补液，胰岛素使用，抗感染纠正酸中毒及电解质紊乱过程中要及时适量，合理。
[关键词]糖尿病酮症酸中毒救治要点
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，病情凶险，死亡率高。现就我们救治糖尿病酮症酸中毒21例体会，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
21例糖尿病酮症酸中毒患者中男性12例，女性9例，年龄38-83岁，平均年龄60.5岁。有糖尿病病史者16例，无有糖尿病史而以糖尿病酮症酸中毒首发者5例.昏迷7例。各种感染14例，中断胰岛素治疗1例，胰岛素用量不足1例，中断口服降糖药1例，饮食不当3例，工作劳累、紧张，精神应激1例。全部病例血糖均>16.7mmol/L，其中1例高达33mmol/L，尿酮均（+++―（++++），CO2CP<18.0mmol/L13例，其中3例CO2CP<15.0mmol/L，代谢性酸中毒8例，其中2例PH<7.20，2例有轻―中度肾功能不全，并发多脏器功能衰竭1例。
1.2治疗方法
根据病情、心肾功能状况及脱水程度进行补液。分阶段使用胰岛素，适时补钾，纠正酸中毒，抗感染，对症治疗。
2.结果
共救治成功20例，死亡1例，死亡原因为多脏器功能衰竭。
3、讨论
3.1糖尿病酮症酸中毒是一个常见的急症，随着国民整体寿命的提高，该病发病率有逐年升高的趋势[1，2]，正确认识本病，及时诊断出本病是救治成功的先决条件。有糖尿病病史者诊断出本病并不难，而对糖尿病酮症酸中毒首发者较易误诊，本组病例中就有2例因既往无糖尿病病史而误诊，片面考虑代谢性酸中毒系感染所致，险些酿成大错。因此，对危重患者常规地进行血糖、尿糖及酮体检查，可避免漏诊、误诊。
3.2感染是本病的主要诱因[1，3]，本组病例有14例系感染诱发，占66%，尤以肺部感染居多。因而，去除诱发因素、积极控制感染是救治本病成功的重要环节。抗菌素可按细菌培养及药敏结果选择，在细菌学检查结果未出来之前，可根据患者临床症状、体征、感染部位经验性选择抗菌素，原则是选择低毒高效，尤其是肾毒性低的高效抗菌素。
3.3糖尿病酮症酸中毒发病的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗本病的关键是迅速补充胰岛素，以纠正糖和脂肪代谢紊乱继发的高酮血症及酸中毒[2，3]。基于：（1）正常人每日分泌胰岛素的总量约为55u，全胰切除病人每日仅需补充40-50u胰岛素就能维持代谢正常；（2）血浆胰岛素浓度维持在20-200μu/ml时就能发挥降糖作用，而每小时输入2-10u就能达到此浓度。因而，胰岛素的补充以小剂量持续静脉点滴为好，一般不需要冲击剂量胰岛素[1，2，3]。我们的做法是，建立一条专门静脉滴注胰岛素的输液通道，每500ml生理水加胰岛素20u，以每小时4-6u的速度持续静点，每1-2小时测血糖1次，通过控制静脉输液速度调节胰岛素入量，使血糖下降速度不至于过快，以免引起脑水肿或低血糖反应。胰岛素静脉点滴2-4小时后，如血糖下降幅度小于胰岛素滴注前的30%，提示可能有胰岛素抵抗[2]，胰岛素剂量可加倍，或给于10-20u胰岛素的冲击剂量，可1次或多次给予，每间隔2小时1次，应严格地按所测血糖结果进行。本组1例患者胰岛素剂量高达370u，血糖才降至13.3mmol/L。
3.4糖尿病酮症酸中毒患者水分随尿糖大量排出，严重脱水，特别是合并休克者，周围末梢循环差，此时充分补液，既可纠正脱水，又可补充血容量纠正休克，更为有益的是胰岛素可进入组织间隙充分地发挥生物效应[3]。补液应遵循先快后慢、先盐后糖的原则，在血糖降至13.9mmol/L时补5%葡萄糖液，补液量按人体体重的10%估算。实际输入量应动态观察患者的心、肾功能状况，皮肤弹性、尿量、口渴程度及24小时出入量等，逐步调整，不可一蹴而就。中心静脉压测定在指导本病输液的速度及量上具有重要的意义。
3.5本病的代谢性酸中毒主要是由于胰岛素分泌不足的代谢紊乱所致，只要通过补充胰岛素及充分补液，其代谢性酸中毒可通过代谢紊乱的纠正而纠正[1，2，3]，无需要刻意纠酸，大量碳酸氢钠的输入，易导致脑水肿，低血钾及碱中毒，对病情极为不利。只有当PH<7.1或CO2CP<10mmol/L、HCO3－<10mmol/L时，才可补充小剂量的碳酸氢钠，使PH 达到7.2，CO2CP15mmol/L即可，应严格遵循宁酸勿碱的原则。
3.6糖尿病酮症酸中毒多有烦渴多尿、恶心呕吐，应注意电解质紊乱，尤其是钾离子的紊乱。随着胰岛素的补充和大量液体的输入，钾离子向细胞内转移和血液稀释作用，这种钾离子的紊乱更为突出，低血钾可变得更低，正常血钾可变成低血钾，高血钾可变成正常血钾甚至低血钾，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度[1]。应动态测量血钾，随时了解血钾浓度的趋势，合理给于补钾，除非患者已有肾功能不全。无尿及血钾>6.0mmol/L暂缓补钾。补钾应遵循见尿补钾的原则，补钾量每小时不超过20mmol/L，浓度不超过0.3%，以口服补钾为好。
此外，还要积极处理各种并发症，纠正休克，纠正血容量不足，治疗脑水肿，注意保护心、脑、肺、肾功能，以改善患者预后，提高抢救成功率。总之，糖尿病酮症酸中毒病情急，症状重，病情变化快，治疗应个体化，应密切观察病情变化，动态了解各项生化指标，随时调整治疗方案。
作者简介：曹瑞林，副院长，副主任医师。
参考文献
1.钱宗薇. 糖尿病酮症酸中毒治疗中应注意的若干问题. 实用内科杂志.1985，5（1）：444-445.
2.钱荣立. 糖尿病急性代谢并发症的预防与治疗. 中华糖尿病学会.糖尿病基层医生培训参考教材:64-69.
3.田辉，田宁. 糖尿病酮症酸中毒53例的救治. 实用糖尿病杂志.2001，9（2）:44-45.上一篇：一例2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒、昏迷的抢救和护理
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