likun1983发表于2008-12-3118:08
嗜铬细胞瘤的病理生物学江苏省人民医院专家室 陈家伟教授
来自美国NIH的KarelPacak博士所做的演讲题目为“嗜铬细胞瘤的病理生物学：有关其发病机制、遗传、诊断和未来治疗的问题”。这里所指的嗜铬细胞瘤包括位于肾上腺髓质的副神经节瘤（paraganglioma，PGL）。Pacak精彩的演讲改变了我们以往的一些认识（如10%概念），有助于我们将理论与实践更好的结合。
嗜铬细胞瘤（PHEO）是合成、贮存、释放和代谢儿茶酚胺的肿瘤组合，间歇性或持续性合成、释放儿茶酚胺。过去认为，在嗜铬细胞瘤中有10%为双侧肾上腺、10%为肾上腺外，10%为恶性，10%发生在儿童及青少年等等，而目前认为并非如此。肾上腺外的包括副神经节瘤占20%，家族遗传性包括多发性内分泌瘤（MEN）2型、VHL（vonHippel-Lindau）综合征、神经纤维瘤病1型（NF-1）及琥珀酸脱氢酶（SDH）B基因突变所致的嗜铬细胞瘤占24%，死亡率高达15%~30%，恶变率也高达30%，故远超过所谓10%这一概念。值得注意的是，约有50%的病例生前并未发现。从嗜铬细胞瘤的基因型和表现型来看，目前尚无合适的诊断指南，亦无有效的治疗措施。
Pacak博士提出了一个新的热点――SDHB基因突变与嗜铬细胞瘤发生有关。SDH有B、C、D三个亚单元，可发生无义、错义、移码、剪接位点等基因突变，通过信号转导而发生嗜铬细胞瘤。这种肿瘤发生在头颈部时往往为良性，发生在胸腹腔内肾上腺以外的部位时恶变率可高达1/3，且可转移至淋巴结、肝和骨骼，因此死亡率很高。嗜铬细胞瘤患者可表现为典型的头痛、心悸、出汗三联征，伴高血压发作，甚至发生脑卒中；PGL肿瘤较大者可产生压迫性表现。
嗜铬细胞瘤的诊断主要依靠生化手段来监测肿瘤所产生的儿茶酚胺及其代谢产物。在SDHB突变患者的血浆中，去甲肾上腺素增高者占40%，去甲肾上腺素和多巴胺均增高者占47%，单纯多巴胺增高者占3%，而单纯肾上腺素增加者极少。NIH的研究结果认为，测定血浆游离型甲氧基去甲肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素水平具有较高的特异性和敏感性。在除外药物如三环类抗抑郁药苯氧苄胺（phenoxybenzamine）、β肾上腺素能受体阻滞剂以及茶、咖啡等引起的假阳性结果后，影像学检查如CT、MRI、PET可对肿瘤进行定位。对于血浆、尿液中儿茶酚胺及其代谢产物可疑轻度增高或处于正常高限者，可配合可氯啶抑制试验，若儿茶酚胺水平降低50%以上则可除外嗜铬细胞瘤。SDHB相关疾病识别较晚与之不完全的外显率及年龄有关，无明显PGL家族性，亦无儿茶酚胺产生过多的症状（如高血压），却有多巴胺产生过多。鉴于基因型和表现型之间并无关联，因此临床上必须提高早期识别率，积极治疗并加强随访。
在治疗方面，对儿茶酚胺产生过多的肿瘤仍以手术治疗为本，术前应用α肾上腺素能受体阻滞剂如苯苄胺，这样可使血压降至正常并扩充已减缩的血容量，从而防止低血压的发生；β肾上腺素能受体阻滞剂必须在前者应用有效的基础上使用，尤其对于合并心动过速的患者，剂量宜低以避免心衰的发生。术后应加强随访。儿茶酚胺可能导致血管炎症和心肌病，目前有报道采用针对IL-13Rα受体的细胞因子衍生物（如IL-13PE）来抑制炎症，防止心肌梗死，已取得初步疗效。
hu619691发表于2008-12-3118:14
Re:嗜铬细胞瘤的病理生物学嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.5～1%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。
1.实验室检查一般实验室检查无特异性。耐糖量下降，基础代谢增高而血甭蛋白结合碘政治家有参考意义。通常将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。
肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类，最终降解为3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）。因此实验室中将测定尿中变肾上腺素类及VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。但变肾上腺腺类及VMA可受到某些药物，如单胺氧化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干扰，使测定结果受到影响。尿液悼念是滞完全及是否在发作期，都可影响测定结果。这些因素应给予足够的重视。
尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。
近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要注高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。
近几年，Kuchel等发现，儿茶酚胺的三个组成部分，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺在血循环中以两种方式存在，即游离状态与结合状态。周围血循环中80%的去甲肾上腺素和肾上腺素处于结合状态，而几乎100%的多巴胺处于结合状态。以往实验室测定的都是游离状态的儿茶酚胺。测定结合状态儿茶酚胺后发现。
2.药理试验药理试验特异性不强，有一定的假阴性、假阳性及副作用。但对临床可疑而儿茶酚胺测定未发现异常者应用药物试验具有一定的诊断意义。
药理试验有两大类，即阻滞α肾上腺素能受体阻滞剂，如苄胺唑啉（phentolamine,regitine），用于持续性高血压病人或阵发性高血压病人发作。如果血压是由于去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多所致。则静脉注射苄胺唑啉后2分钟内血压迅速下降。收缩压下降大于4.65kPa（35mmHg），舒张压下降大于3.3kPa（25mmHg），并维持3～5分钟以上为阳性。试验前应停用镇静剂和降血压药1周，以免影响测定的准确性。
有报道可采用可乐宁（clonidine）进行抑制试验。口服可乐宁后，非嗜铬细胞瘤高血压患者的血儿茶酚胺被抑制而下降；而嗜铬细胞瘤病人的肿瘤自主性儿茶酚胺的分泌释放不能被抑制，故血儿茶酚胺水平无改变。
激发试验是应用组织胺等对阵发性高血压患者在无发作、血压不高时进行诱导激发。静脉注射组织胺后2分钟，收缩压升高大于6.65kPa（50mmHg），舒张压升高大于3.99kPa（30mmHg），即为阳性。正常人及原发性高血压患者，注药后血压可下降，同时有面部潮红、头痛、恶心等。本试验有一定危险，试验时应备好苄胺唑啉等。本试验有一定危险，试验时应备好苄胺唑啉等，以便血压过高时用。对有心肌梗塞、脑溢血、心衰病史者，禁作此试验。
胰岛血糖素（glucagon）可兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，引起高血压，而对正常人及原发性高血压病人无此反应。它的副作用远较组织胺小，较为安全。
3.定位诊断B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。
腔静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给CT扫描提供一定的参考。
近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。
chenyuehon发表于2009-1-817:39
Re:嗜铬细胞瘤的病理生物学请教一下,有一病人,女性,53岁,阵发性胸闷三天而入院,测血压240/130MMHG,入院后而应用硝酸甘油、拜新同、洛丁新及B受体阻滞剂控制血压，则治疗后血压下降为140/90MMHG而出院，担出院当晚又出现胸闷心悸而再次入院，测血压200/110，入院后予查24小时尿杏仁酸（外院），有轻度升高（升高不足二倍），请问一下此病人是否可以诊断为嗜铬细胞瘤？一般24小时尿杏仁酸要升高多少才有诊断意义？
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