嗜铬细胞瘤来源：作者：发布时间：2007-12-08
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织瘤细胞阵发性或持续性产生和分泌过多儿茶酚胺（catecholamine,CA）的肿瘤。临床主要特征为阵发性或持续性高血压及多个器官功能和代谢紊乱症群。嗜铬细胞瘤大多发生于肾上腺，绝大多数为良性，散发者居多，并呈单侧肾上腺瘤。本病可与多发性神经纤维瘤、结节硬化症、Sturge-Weber综合征等联合存在，还可是多发性内分泌腺瘤综合征（MEN）II型的一个组成部分。可有家族遗传倾向，表现为常染色体显性遗传。儿童相对少见，发病率随年龄增长而增加，男女发病率基本相同。目前已知该病的分子病理可能涉及RET原癌基因、VHL基因、NF1基因等异常，以及肿瘤组织中除儿茶酚胺外异常升高的生物活性物质（如神经肽Y和阿片肽）等。
•临床诊断
嗜铬细胞瘤的临床表现是与肿瘤释放儿茶酚胺的时间及量有关。各种临床表现均缺乏特异性。
1．高血压症群高血压是嗜铬细胞瘤患者最为常见的临床表现。由于肿瘤组织分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的比例不同，高血压可呈现为阵发性、持续性或持续性高血压阵发性加剧。患者可表现为头痛、心悸及多汗的三联症，此在诊断中有重要意义。病情进展较快者可表现为严重高血压（甚至恶性高血压），可伴有视网膜血管病变、出血、渗出、视神经乳头水肿、大量蛋白尿及继发性醛固酮增多症，严重时可有心、肾功能衰竭，甚至危及生命。部分患者（多见于儿童及青年人）病情发展迅速，表现为急进性高血压过程而出现高血压危象，并易发生直立性低血压。在儿童中，高血压多呈现为持续性，可有阵发性加剧。
2．心血管系统症群在伴有冠心病的患者中极易发生胸闷、心绞痛和急性心肌梗塞。这与儿茶酚胺增加心肌耗氧量，导致冠状动脉痉挛有关。EKG显示为非特异性ST-T段改变，多种心律紊乱；少数患者可并发急性肺水肿，甚至可因心律失常或心肌梗塞而猝死。
3．代谢征侯群由于儿茶酚胺作用于中枢神经系统及交感神经系统控制下的全身代谢过程，使体内耗氧量增加，基础代谢率上升，患者可出现不耐热、多汗、乏力及体重减轻等表现，类似“甲亢”的表现，有时可有发热；OGTT异常或血糖升高，但不伴高胰岛素血症；血游离脂肪酸增高，患者消瘦，皮下脂肪减少。由于高血压及脂肪代谢紊乱，可诱发早期动脉硬化。少数患者可有高钙血症和低钾血症，红细胞压积增加等。
4．其他恶性型嗜铬细胞瘤可转移至骨骼、肝脏、淋巴结、肺、骨盆及脑组织。肾上腺嗜铬细胞瘤发生恶性的比例要比肾上腺外者高。另外，肾上腺外嗜铬细胞瘤由于不能或很少分泌肾上腺素，故以高去甲肾上腺素和高神经肽类激素血症的临床表现为主。
•实验诊断
1．血、尿儿茶酚胺（CA）及/或代谢产物测定嗜铬细胞瘤的诊断在于证明其是否分泌过多的儿茶酚胺，因此血、尿儿茶酚胺检测具有高度的诊断价值，亦是一项敏感而特异的指标。应注意检测尿儿茶酚胺及其中间代谢产物应多次重复，避免假阴性；此外，嗜铬细胞瘤瘤体大小与儿茶酚胺的释放不成正比。
（1）血浆儿茶酚胺正常人血浆CA值为0.6~3.0mmol/L（100~500pg/ml），500~1500pg/ml为可疑诊断，大于12mmol/L（2000pg/ml）或基础状态偏高而发作时明显增高，或每30分钟持续增高一次，有高度诊断意义。由于血儿茶酚胺往往与高血压程度不平行，故不能作为筛查试验。抽血要求空腹、卧位、注射器针头在采血前20分钟即应置于静脉内方可抽血。
（2）尿儿茶酚胺通常收集24小时尿（至少应作两次以上的重复测定）。正常人尿CA值为519~890nmol/天（100~150mg/d），其中80%为NE，20%为E，超过1500nmol/天（250mg/d）即有诊断价值，提示嗜铬细胞瘤存在。E大于270nmol/天（50mg/d）可提示肿瘤位于肾上腺内。
（3）尿总甲基肾上腺素（TMN）测定MN（3-甲氧基肾上腺素）和NMN（3-甲氧基去甲肾上腺素）分别是肾上腺素和去甲肾上腺素的中间代谢产物。正常人尿排泄MN和NMN总量<7mmol/d（1.3mg/d），其中MN<2.2mmol/d（0.4mg/d），NMN<5mmol/d（0.9mg/d）。嗜铬细胞瘤患者排出量可达正常上限的三倍或更高。
（4）尿VMA和HVA测定VMA即3-甲氧-4-羟基-扁桃酸（香草扁桃酸），是E和NE的代谢终产物，其正常值<35mmol/d（7.0mg/d）；HVA即高香草酸，是多巴胺的代谢终产物，其正常值<45mmol/d（7.0mg/d）。VMA和HVA受外源性儿茶酚胺的影响较小，但很多药物可使其明显增高。另外，VMA的敏感性和特异性均不如尿CA和TMN检测。
在鉴别诊断时要考虑到神经母细胞瘤、神经节神经母细胞瘤及神经节瘤，他们均能合成和分泌儿茶酚胺，尿中亦含有VMA，但以排出HVA为特征，且尿液中存在去甲肾上腺素但无肾上腺素。
2．药理试验
（1）激发试验适用于阵发性高血压，尤其是发作少、时间短、尿CA升高不明显者。试验前停用降压药一周以上。①冷加压试验：将患者左手腕浸于4℃冰水中，1分钟后取出。从手至冰水中开始，于15、30、60秒，2、5及20分钟各测血压一次。正常人血压波动很少大于5.33kPa，嗜铬细胞瘤患者最高血压较其发作时以及在激发试验中的血压均为低。注意血压超过160/100mmHg不宜行此项试验；②组胺激发试验：取磷酸组胺0.07~0.14mg至0.5ml生理盐水稀释后制成组胺基质液，开始快速静脉推注组胺基质0.05mg，注射后3分钟内每30秒测一次血压和心率，随后每分钟测一次直至10分钟。正常人注射后血压稍下降，而嗜铬细胞瘤患者血压随即上升，2分钟达高峰，并出现高血压发作症状，当注入酚妥拉明5mg后，约1分钟症状消失，血压下降；③酪胺激发试验：副作用小，较为安全。取酪胺1mg加生理盐水2ml快速静脉注射，其他步骤同组胺激发试验。如血压升高>60/40mmHg或较冷加压试验的最高值高20/10mmHg，并伴典型发作症状，持续5分钟以上则为阳性反应，即提示嗜铬细胞瘤诊断；④高血糖素试验：静脉迅速注射高血糖素0.5mg或1mg，每30秒测压一次，连续5分钟，之后每分钟测压一次，连续10分钟。本病患者可见注射15秒左右血压显著升高。
（2）阻滞试验适用于持续高血压或阵发性高血压发作时。试验前亦停降压药一周，停镇静药至少2天，并在试验前卧床休息15~20分钟。①酚妥拉明试验：先抽生理盐水2ml注入静脉，每分钟测量血压一次（在另一上臂），直至血压平稳。将酚妥拉明（苄胺唑啉）5mg稀释于生理盐水2ml中，快速静脉注射后每分钟测血压一次，共测15~20分钟。结果判断为：本病患者多于注射后2分钟内血压迅速下降；②可乐定试验：口服可乐定0.3mg后2~3小时可见绝大多数本病患者血浆CA仍>500pg/ml。
（三）X线影像学诊断在明确儿茶酚胺分泌过多后应进一步作肿瘤定位检查。CT或MRI对此十分有价值。一般当诊断明确时肿瘤的平均直径已达到目5cm左右，此时CT或MRI的敏感性可达100%。碘苄胍（metaiodobenzylguanidine,MIBG）能被90~100%的嗜铬细胞瘤所摄取，故用碘标（131I或123I）的MIBG用来作为闪烁计数的示踪物，是嗜铬细胞瘤特异定位诊断的有效方法。
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