胸部肿瘤三维适形放疗导致食管损伤原因分析

胸部肿瘤三维适形放疗导致食管损伤原因分析首席医学网2009年01月14日11:20:16Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：陆晓玲，李晶波，安桂娟作者单位：吉林市第二人民医院放疗科，吉林吉林

【摘要】目的：分析胸部肿瘤三维适形放疗时食管损伤的发生率及原因。方法：回顾性分析53例胸部肿瘤行三维适形放疗的患者资料，评价食管损伤并对其原因进行分析。结果：53例患者发生急性食管炎27例（50.9%），其中1级6例（11.3%），2级15例（28.3%），3级5例（9.4%），4、5级0例，晚期食管损伤1例（1.9%），经分析急性放射性食管炎与食管V50：Dmeas是否同期放化疗有关。结论：食管放射损伤的主要原因是V50：Dmeas和同期化疗，制定放疗计划时应尽量避免食管区的高剂量照射，技术员要精确摆位；同时辅以放疗防护剂起一定的保护作用。

【关键词】胸部肿瘤、三维适形放疗、食管损伤

放疗是治疗胸部肿瘤的主要方法之一，但因其可能引起放射性肺炎、放射性食管炎等正常组织的损伤，甚至严重影响了患者的生存质量，而限制了照射剂量的提高。三维适形放疗（3D-CRT）可限制正常组织的受量。通过回顾性分析53例全程或后程行三维适形放疗的胸部肿瘤患者资料，意在讨论引起食管损伤的原因和预防措施。

1资料与方法

1.1一般资料：自2002年5月～2008年5月共有53例进行分析，其中男41例，女12例；年龄32～72岁，中位年龄52岁；其中肺癌44例，纵隔肿瘤3例，胸腺瘤1例，纵隔淋巴结转移癌5例。53例患者全部有病理证实。其中鳞癌41例，腺癌9例，其他3例，均为首程放疗，且达到计划照射量。其中39例患者应用了化疗，同期化疗者14例，化疗方案以铂类为主的联合化疗，1～4个周期。

1.2放疗方法：3D-CRT采用山东新华生产的立体定向放射治疗体架和北京大恒医疗的三维治疗计划系统（TPS），先将患者放置在体部定位架负压袋上，双手抱头，平卧舒适后抽真空体位固定，固定长度从头部到大腿上段。在CT模拟机下定出肿瘤中心位置，并观察患者平静呼吸时肿瘤运动度。在相同状态下行螺旋CT增强扫描，扫描层厚为5mm，图像经网络传输至TPS，由放疗科医生和物理师共同勾画靶区及周围正常器官，大体肿瘤体积（GTV）外放1.0cm为临床靶体积（CTV），CTV外放1.0～1.5cm为计划靶体积（PTV）。同时勾画邻近组织和器官轮廓，包括食管，脊髓、气管，心脏及双侧肺，食管靶区包括从胸廓入口到横隔水平所有CT断层层面上显示的食管组织。选择最佳治疗计划方案。剂量参考点为等中心点，分别计算食管容积和剂量分数。采用山东新华的6MV医用电子直线加速器X线实施治疗。采用一个等中心3～5个射野（固定野、旋转野或非共面野）进行适形放疗。

1.3食管损伤评价标准：按美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）早期放射反应评价标准和欧洲肿瘤放射治疗协作组织（EORTC）晚期放射反应评价标准分别评价早期和晚期放射反应。

2.1随访：随访截止日期为2008年5月31日，53例患者随访5～48个月，中位随访期18个月，共有4例失访，随访率为92.5%。53例患者发生急性食管炎27例（50.9%），其中1级6例（11.3%），2级15例（28.3%），3级5例（9.4%），4、5级0例，晚期食管损伤1例（1.9%）。急性食管炎出现的中位时间是放疗开始后的第3周（第2～5周）。

2.2急性放射性肺损伤的原因：急性放射性食管损伤与是否同期放化疗，是否使用阿米福汀、V50、Dmean的原因有关。

随着放疗技术的改进和综合治疗的发展，肿瘤患者的生存率较前有了明显的提高，同时正常组织的放射性损伤和患者的生存质量也越来越被人重视。在胸部和部分头颈部肿瘤放疗时肺、食管等器官不可避免地会受到部分照射，引起放射性损伤。放射性肺损伤研究较多，对其相关因素亦有共同的认识，但放射性食管损伤因既往无法准确计算出食管受照的体积和剂量而研究较少。经回顾分析，放射性食管损伤与食管V50、Dmean及是否同期放化疗有关。

放射性食管损伤是胸部肿瘤患者放化疗过程中常见的治疗不良反应。急性放射性食管损伤的靶细胞是黏膜基底细胞，临床症状由黏膜萎缩及溃疡而引发大约发生在放疗开始后2～3周，实验中，急性损伤形成至缓解的镜下改变依发生的时间顺序为：（黏膜）基底细胞有丝分裂消失，空泡形成，角化鳞状上皮细胞层变薄，基底细胞增生，上皮细胞更新伴部分区域剥脱，基底细胞增生完成，鳞状上皮细胞层的厚度恢复。发生在放疗后3个月或以后的为晚期损伤，如食管狭窄、溃疡及穿孔等。

Wernet-Wasik［1］、Singh［2］报道同期化放疗和/或2次/d放疗可能是发生2级以上急性食管损伤的影响因素，但被广泛接受的是物理因子与损伤的相关性。这些物理预测因子包括食管的容积剂量（Vdose）、平均剂量（Dmean）、最高剂量（Dmax）。越来越多的研究表明放射性食管损伤与下列因素有关：①照射体积和剂量：Maguire等分析了91例3D-CRT治疗的NSCLC患者的临床及剂量学资料与放射性食管炎发生的关系，大于50Gy的食管体积和面积>32%（中位值），以及全周受照剂量大于50Gy的长度＞3.2cm（中位值）时，食管毒性反应的发生率增高。Bradley等报道了166例非小细胞肺癌行三维适形放疗和或化疗，分析显标接受≥55Gy放疗的表面积、接受≥60Gy放疗体积与急性食管炎发生密切相关。通过分析显示V50和Dmean与放射性食管炎的发生显著相关。若食管V50<30%，放射性食管发生危险性低，可给予较高剂量的照射；若V50≥30%，不宜给高剂量照射，需修改治疗计划。在计算上述参数时，我们使用的是放疗剂量的绝对值，而没有依据患者不同的分割放疗方案利用生物等效剂量（BED）公式归一处方剂量，这主要是因为本组的绝大多数患者大部分剂量为常规分割放疗，在过去的肺损伤研究中发现类似情况下无论是否将处方剂量归一到BED不影响物理参数对损伤的预测能力。②同期化疗：有报道放疗合并化疗，食管损伤的发生几乎能增加12倍。Choy等应用每周紫杉醇联合卡铂方案，同时胸部放疗66Gy（2Gy/d），急性3～4级食管损伤的发生率达46%。Werner等的研究也表明，同时放化疗（2次/d放疗）的急性食管损伤大大升高且持续时间延长，但续贯放化疗并没有增加放射性食管炎的发生率。资料显示同期放化疗较单独放疗或续贯放化疗放射性食管炎的发生率明显提高。分析显示食管损伤与同时放化疗、是否使用阿米福汀、V50、Dmean因素有关，阿米福汀在临床使用中有较好的保护正常组织的作用，它是一个保护因素。

【参考文献】［1］Werner-WasikM，PequignotE，LeeperD，etal.Predictorsofsevereesophagitisincludeuseofconcurrentchemotherapy，butnotthelengthofirradiatedesophagus：amultivariateanalysisofpatientswithlungcancertreatedwithnonoperativetherapy［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys，2000，48（3）：689.［2］SinghAK，LockettMA，BradleyJD.Predictorsofradiation-inducedesophagealtoxicityinpatientswithnon-smallcelllungcancertreatedwiththree-dimensionalconformalradiotherapy［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys，2003，55（2）：337.

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