食管损伤的症状与治疗

5.其他　食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后可见引流物胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。

食管穿孔后的并发症和死亡率同从发病到诊断时间有明显关系，因此早期迅速做出食管穿孔的诊断是非常重要的。对所有行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛的病人，因想到发生食管穿孔的可能性。有Macklers三联症即呕吐、下胸痛、下颈部皮下气肿时更应迅速怀疑有食管穿孔的可能，并应做进一步检查。胸部创伤，特别是食管附近有创伤病人，应常规检查是否有食管损伤。当重视并时常想到这种疾病发生时，结合有关病史、症状、体征及必要的辅助检查多可做出及时、正确诊断。少数病例早期未能及时诊断，直至后期出现脓胸，甚至在胸穿或胸腔引流液中发现食物方做出诊断。

（一）治疗原则

食管损伤后可以用手术治疗或非手术治疗。不管用哪一种方法治疗基目的在于防止从破口进一步污染周围的组织，清除已存在的感染，恢复食管的完整性和连续性；恢复和维持营养。要达到这4个目的，需根据损伤食管的情况（被损伤食管处组织是否正常）；原发疾病是良性还是恶性；是否伴有穿孔远端梗阻；纵隔及胸腔及污染情况；食管损伤后到治疗的时间等选择不同的方法。[美食中国]

（二）手术治疗的适应证

手术治疗的选择与以下因素有关：损伤的原因；损伤的部位；是否同时存在其他食管疾病；从穿孔到诊断的时间；食管穿孔后污染的程度；炎症蔓延的情况；是否有邻近脏器损伤；病人年龄及全身情况的好坏；以及医院的条件及医生技术水平。对于诊断时间早；胸腔污染较轻；穿孔较大；病人年龄较轻；全身情况较好；穿孔伴有气胸、胸腔积液、气腹、纵隔气肿或脓肿；有异物存留；伴有食管恶性疾病和食管远端狭窄；以及非医源性疾病和食管损伤，应该优先选择手术方法治疗。对于食管损伤很轻，临床上又不能肯定是否有全层食管穿的病人可以首先采用非手术的治疗方法。

现在越来越多地对食管穿孔病人采用非手术的治疗方法，其理由有以下几个方面：①大多数食管穿孔是由于器械损伤引起，因为这种损伤多较自发性食管破裂产生的污染局限而且不重。②多可早期诊断。③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染。④在CT帮助下，能经皮准确置入有效的引流。⑤有安全有效的胃肠外营养和肠道营养方法。另外，许多保守治疗的方法既是治疗的手段，又是观察病情变化的方法，同时又是手术治疗必不可少的术前准备。对以下情况可以首先采用非手术治疗：①器械引起损伤穿孔，特别是在颈部的穿孔。②溃疡性狭窄和贲门失弛缓症或食管静脉曲张用硬化剂治疗后，在扩张时引起的穿孔，以及食管周围有纤维化形成，能限制纵隔的污染。③从食管穿孔到诊断已经间隔几天，但症状轻微。④早期诊断小的局限的穿孔。⑤穿孔后引起的污染仅限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间，没有造影剂溢入附近体腔。⑥有效的脓腔引流使穿孔对胸腔污染很小。⑦从损伤到诊断未经口进食。⑧穿孔的们置不在肿瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。⑨症状轻微，无全身感染迹象。