局部晚期肺癌所致急性食管损伤三维适形放射治疗相关因素分析

本组病例仅因素中央型Ⅲ期非小细胞肺癌的所致性食管反应发生情况，可以说相对精确地比较了急性物理参数变化对所致性食管反应的影响，本组参照封巍等[8]从胸廓入口至膈肌水平勾画食管，结果显示食管V50是损伤所致食管炎发生的主要影响相关，这与Hirota等[5]，封巍等[8]报道相一致。另外，本组病人中位年龄为64.5岁，而照射剂量平均为（65.19±0.44）Gy，相对较低，但与相对高剂量照射比较，损伤所致性食管炎无明显差异，故年龄不是影响所致性食管炎的主要相关。

中央型NSCLC随着T分期增加，肿瘤体积加大，肿瘤GTV增加，对应正常食管包括在靶区内的体积也增大，大体积食管组织接受一定剂量照射，势必引起所致性反应，甚至治疗。表3显示NSCLC的肿瘤CTV与食管急性的指标具有明显急性性。由于肿瘤GTV的加大，食管全周所受剂量的比例也相应增加，对于中空器官可能应更多考虑的是其表面积受量。

Singh等[6]也因素NSCLC常规分割适形所致放射后（中位剂量70Gy）食管炎发生情况，结果显示放、化疗同期进行时，食管V50是Ⅲ级以上损伤食管炎发生的危险相关。Bradley等[10]又对Singh[6]因素的同一组病人重新勾画食管轮廓，将上界由锁骨平面延伸到环状软骨，下界由膈肌水平延伸到食管胃连接处，结果发现食管表面积接受大于55Gy所占的比例与食管V60是引起Ⅱ级以上损伤所致性食管炎的主要相关。表明勾画食管范围不同，结论也不相同。

王颖杰等[2]资料多数未给出食管的DVH结果未发现其与食管治疗有急性性。本组中表1显示全程适形与半程适形所致放射、常规分割与大分割相比，患者发生损伤、后期所致性食管反应并无统计学意义，可能由于全程大分割例数较少，且半程大分割与前半程常规分割也有关系。常规所致放射NSCLC引起所致性食管炎的研究表明，超分割放疗或放化疗同期应用是引起损伤所致性食管炎的主要相关[3,4]，三维适形所致放射联合化疗由于对正常细胞毒性叠加，将明显增加损伤食管炎发生[57]，本组结果也显示化学放射与损伤所致性食管炎发生的显著急性性，并且成为独立影响相关。与封巍等[8]结果具有一定的相似性。

与损伤食管炎急性的各影响相关如化疗、全程或半程适形放疗、分割方式、食管长度、食管体积、食管所受的最小剂量、最大剂量、平均剂量、V20、V30、V50、V60、食管NTCP分别以向前逐步回归法行Logistic多元回归因素，损伤所致性食管炎发生的Logistic多元回归因素结果，见表5。表5损伤所致性食管炎Logistic多元回归因素结果变量

本研究显示食管V50、V60中位值随损伤所致性食管炎级别增加持续增高，多相关回归因素也显示食管V50是引起损伤所致性食管炎最有代表性的相关。不同研究方向，不同研究内容，影响损伤所致性食管炎发生的相关也不尽相同，如Hirota等[5]因素50～60Gy常规分割适形照射并同期化疗Ⅲ期NSCLC患者，采用NCICTC所致性食管炎评分标准，认为除食管所受的最大剂量外，食管V40、V45、V50、V55均与损伤所致性食管炎发生有关，而食管V45的急性性最显著。

Maguire等[9]报道91例I～Ⅲ期NSCLC患者接受适形所致放射（中位剂量78.8Gy），其中70例为Ⅲ期NSCLC，从肺尖到食管胃连接处勾画食管轮廓，他首次引用食管剂量表面积直方图（DSH）评价放射计划，结果发现食管后期反应与食管V50、食管全周接受大于80Gy的比例密切急性，此结果与封巍等[8]的研究结果相似。本结果显示食管V50和食管所受最大剂量与损伤食管炎发生有明显急性性。根据三维放射计划系统中的模式，计算食管NTCP时的n值，本身就代表体积急性相关。所致性食管治疗的物理急性相关研究较肺治疗少。

统计学因素未发现与损伤食管治疗急性的物理相关，而与晚期食管治疗急性的相关有：食管超过50Gy的体积和剂量超过80Gy的食管周长的比例。2003年，Singh等[6]报告了207例不能手术肺癌的研究结果，所有患者的总剂量≥60Gy，当食管最大剂量超过58Gy时，≥III级的食管治疗会明显提高（多相关因素，P=0.001）。

三维适形所致放射的开展结合化学放射的应用使NSCLC所致放射的局部控制率和治愈率有所提高。如果对正常组织的耐受剂量能够更好地控制，有可能提高靶区照射剂量，从而进一步提高三维适形所致放射疗效。王颖杰等[2]对112例肺癌病例进行三维适形所致放射，结果II级损伤所致性食管治疗8.9（10/112）。王颖杰等[2]进行单相关因素显示，疗前体重下降≥5%和行化疗或同时化放疗的病例，损伤所致性食管治疗的发生率升高，统计学因素均有显著性差异，其中疗前体重下降≥5%在多相关因素中也有统计学意义（P=0.016）。王颖杰等[2]发现与损伤所致性食管治疗急性的相关是疗前体重下降≥5%。