论文：腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理,论文

作者：李奎保红平高瑞刚刘天锡冯宝华

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）中十二指肠损伤的原因、处理方法及预防措施。方法回顾分析2000年1月至2007年12月本院LC术21640例中损伤十二指肠8例（0.037%）的临床资料。结果十二指肠损伤8例病例中，术中发现6例（中转开腹修补术3例，胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术3例），术后发现2例（胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术1例，引流营养支持保守治疗1例）。除1例因十二指肠瘘并多器官功能衰竭（MODS）术后7d死亡外，其余7例均治愈出院,无严重并发症。结论LC术中十二指肠损伤的主要原因是胆囊周围炎性粘连、暴露不充分，以及分离过程中造成胃肠撕裂和灼伤穿孔。及时有效恰当的处理是预防并发症和改善患者预后的关键。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术十二指肠损伤并发症

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［１］，但损伤消化道并非少见，特别是十二指肠损伤，病情发展快，如处理不及时、不恰当，可致较严重的并发症，甚至危及患者生命。本院2000年1月至2007年12月，行LC术21640例，发生十二指肠损伤8例（占0.037%），其中1例死亡。本文就其发生原因及处理方法进行回顾性分析。

本组8例，其中男3例，女5例；年龄24～72岁（平均52岁）。慢性结石性胆囊炎7例（其中急性发作5例），胆囊息肉样变1例；病程最长31年，最短2d；合并消化道溃疡病史3例，下腹部手术史2例。术前所有病例均行B超或磁共振胰胆管成像（MRCP）复查确诊，并完成其他相关辅助检查，手术指征明确。所有病例均采用静脉复合麻醉下四孔法LC。8例损伤情况见表1。表18例LC术中十二指肠损伤的临床资料

2处理及结果

LC术中发现十二指肠损伤的6例，因胆囊周围炎性粘连致十二指肠与胆囊及Calot氏三角粘连较重，分离时撕裂和灼伤肠道，见到肠壁破损，钝头器械可探入肠腔，消化液外溢，确认为损伤穿孔，即刻中转开腹，开腹术中确认为十二指肠前壁损伤穿孔。其中3例因炎症水肿较重，破损范围>1cm，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后3～5d通气排便，5d进食拔引流管，术后7～12d治愈出院；另3例由于炎症水肿较轻，破损范围<1cm，行单纯穿孔修补周围大网膜覆盖，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，营养支持，1例术后3d通气排便，5d进食后拔引流管，术后8d治愈出院，1例术后5d出现腹膜炎，再次探查，确认十二指肠漏，行腹腔冲洗双套管负压引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，3个月后闭合治愈，另1例（72岁女性）术后4d出现腹膜炎，伤口感染裂开，消化液溢出，合并肺部感染，未获再次手术机会，术后7d因多器官功能衰竭（MODS）死亡。LC术后发现十二指肠损伤的2例，1例LC术后第2天出现腹膜炎，B超检查见有腹腔积液，经急诊腹腔镜探查为消化液，后转开腹探查，证实为十二指肠球部损伤穿孔，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后5d通气排便，进食后拔除引流管，第2次手术后9d痊愈出院；另1例LC术中用小网膜孔橡胶腹腔引流管1根，术后第3天发现腹腔引流管中有气体排出，第5天进流食后引流管引流出食物，经消化道造影证实为十二指肠穿孔，因为无腹膜炎体征且引流通畅，继续给予引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，术后52d穿孔自行闭合出院。治愈病例经1个月～7年随访，情况良好。

3.1LC术中十二指肠损伤的原因文献报道,LC术的十二指肠损伤率占0.06％［2］，本组发生率为0.037%。LC术中损伤十二指肠的主要原因是胆囊周围炎性粘连。由于胆囊急性炎症长期反复发作，胆囊周围炎性渗出，病变导致胃窦部、十二指肠、大网膜紧密粘连包裹，甚至镜下难以见到胆囊，游离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，手术困难，造成肠道撕裂，灼伤穿孔，本组8例十二指肠损伤大多由此原因所致。其他原因：（1）胃肠胀气：胃或结肠胀气占据腹腔一定部位，造成操作空间不足，特别是肥胖患者更是如此，造成胆囊三角显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；（2）手术操作不熟练：十二指肠损伤多为上段损伤，且多为撕裂电灼伤，胃肠损伤与手术操作不规范有关，初学者经验不足，镜下操作不熟练，思想上重视不够，有侥幸心理，本组病例中早期有3例损伤为此原因造成；（3）合并十二指肠球部消化性溃疡病史：溃疡长期反复发作，十二指肠与胆囊及胆