十二指肠损伤的诊治探讨

十二指肠损伤的诊治探讨http://www.edu-hb.com/2009-11-1822:03:54来源：

【关键词】,创伤和损伤

摘要：目的：探讨十二指肠损伤的诊断，特别是早期诊断，手术时机及治疗方法。方法：对十二指肠损伤的早期临床症状，体征，处理方法及造成死亡的原因进行分析。结果：26例均进行手术治疗，治愈22例，死亡4例，死亡率15%，术后并发症8例，发生率31%（8/26）。结论：十二指肠损伤治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对损伤严重者修补加空肠贴补及改良憩室化再简化手术联合应用为一种较理想的处理方法。导致病人死亡的主要原因是误诊和漏诊以及术式选择不当引起肠瘘、感染和出血。

　　关键词：创伤和损伤；十二指肠；手术治疗

　　AnalysisofDiagnosisandTreatmentofDuodenalInjuries

　　SUNQin-li

　　（YishuiCentralHospitalofLinyiCity,ShandongYishui276400,China）

　　Abstract:Objective:Toexplorethediagnosis,especiallytheearlydiagnosis,theopportunityofoperationandthetreatmentofduodenalinjuries.Method:Theearlyclinicalsignsandcharacters,thetreatmentandcauseofdeathsin26casesofduodenalinjurieswerestudiedretrospectively.Result:Allthe26casesunderwentsurgicaltreatment.amongthe26cases,22werecured,4diedafteroperationand8occurredpostoperativemorbidity.themortalytyratewas15%,andthepostoperativemorbidityratewas31%（8/24）.Conclusion:Succesivetreatmentofduodenalinjuriesdependsonmasteringearlyexplorativeindicationsofoperationandselectingpropersurgicalmanagement.thecombinationofprimaryrepairwithjejunalserosalpatchandsimplifiedduodenaldiverticulationisagoodchoiceofsurgicaltreatment,thecauseofdeathincludepreoperativeandpostoperativemisdiagnosis,andimproperoperationwhichcauseintestinalfistulas,infectionandbleeding.

　　Keywords:Woundsandinjuries；Duodenum；Surgeryoperative

　　十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，约占腹腔内脏器损伤的3～5%［1］，由于十二指肠独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25～30%［2］，特别是合并胰腺损伤，一旦漏诊可出现严重并发症，病死率高达20～30%［2］。1990年1月至2005年12月，我院共收治十二指肠损伤26例，总结报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　1.1.1一般资料：本组男22例，女4例；年龄18～63岁，平均35.4岁。

　　1.1.2损伤原因：车祸伤18例，坠落伤5例，刀刺伤3例。

　　1.1.3损伤部位：十二指肠球部3例，十二指肠球部与降部交界处7例，降部8例，降部与横部交界处4例，横部4例。

　　1.1.4损伤程度：按分级标准（Lucas），Ⅰ级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿，无穿孔和胰腺损伤，本组3例。Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤，本组10例。Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺损伤，但未累及主胰管，本组9例。Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤，本组4例。

　　1.1.5合并其他脏器损伤：合并颅脑损伤、胃损伤、四肢骨折各4例，小肠结肠损伤6例，脾破裂4例，腹膜后血肿8例，尿道断裂2例，肠系膜血管裂伤6例，肝破裂3例。

　　1.2治疗方法：十二指肠修补术14例，胰十二指肠切除术3例，十二指肠憩室化手术2例，Cobill改良憩室化再简化手术7例［1］。

　　术前确诊4例，其余22例均在术中诊断。26例病人中，治愈22例（84%），死亡4例（15%），其中创伤性休克1例，十二指肠瘘3例，术后并发症8例（31%），并发症为十二指肠瘘4例，腹腔脓肿2例，胰瘘1例，切口裂开1例。

　　3.1十二指肠损伤的诊断：十二指肠损伤的术前诊断比较困难,特别是腹膜后损伤早期诊断更为困难，因此，其损伤的术前正确诊断率更低，文献报道术前正确诊断率仅为10%以下。本组26例中除4例术前确诊外，余22例均在术中诊断。我们认为，提高警惕性对早期诊断非常重要，关键是应想到本病，详细询问病史，在情况允许的条件下，认真仔细查体，凡遇上腹部外伤者，特别是上腹部钝器伤与车祸伤。尤其是方向盘对上腹部的突然猛烈撞击，应考虑到十二指肠损伤的可能。但有少部分情况，十二指肠损伤后，肠壁可在数小时或数天后发生延迟性穿孔或破裂。本组有2例分别于外伤后26h和48h出现腹膜炎，其原因可能是损伤后当时虽有小的破裂口，但为邻近组织或食物残渣堵塞，以后继发感染坏死而穿孔，或损伤后肠壁血肿继发穿孔。因此，对于可能发生的延迟性穿孔或破裂，要有足够的重视。凡有以下情况时，应考虑有十二指肠损伤的可能；①上腹部外伤后发生腹膜炎，特别是初始症状较轻，但数小时后腹疼加剧。②呕吐物为血性，腹胀逐渐加重。③腹痛伴腰背部痛，或疼痛向右肩背部或右侧大腿及会阴部放射，右侧肾区及右腰大肌内侧有触痛。④背部右肾区有异常疼痛，肿胀或有皮下气肿。⑤肛门部坠胀不适，或肛诊有捻发感。⑥腹腔穿刺抽出胆汁样液体。⑦影学检查提示腹膜后、肾周积气［3］，使腰大肌阴影模糊，或右肾区及右侧腰大肌阴影消失。⑧B超示：十二指肠周围血肿、积液、积气，本组4例术前确诊病人，其中两例显示该特征。据报道［6］，十二指肠损伤漏诊率高达25%，因此，我们认为，术前不一定要明确诊断，只要怀疑，而且有探查指征，一定尽早手术，在术中进一步明确诊断，以防丧失最佳治疗时机。我们认为，术中探查应注意以下几点：①对于严重腹部外伤，不能仅满足于某一脏器的损伤，必须仔细探查，尤其是十二指肠和胰腺。②进入腹腔后，如见腹膜后有血肿、气体或触诊血肿时有捻发音和胆汁染色等特殊征象，就应考虑到十二指肠损伤的可能。③如术前腹胀明显，术中发现上腹部腹膜后血肿，就必须警惕十二指肠损伤的可能。④进入腹腔后，如果发现有胆汁性腹腔积液，必须探查胆管与十二指肠。⑤对十二指肠区附近的血肿及十二指肠壁的任何血肿，均应探查，以免漏诊。⑥作十二指肠探查时，应沿降部外侧作Kocher切口，切开后腹膜，移动十二指肠并松解屈氏韧带，才能充分显露十二指肠各段，尤其是仔细探查十二指肠后壁。探查时应将十二指肠降部翻向内侧，以免漏诊。⑦术中探查高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，组织挫伤水肿严重，难以找到损伤部位时，可将胃管引到十二指肠注入美蓝，根据其是否溢出以确定损伤的有无和部位［4］，本组有1例按此法得以确诊。

　　3.2十二指肠损伤的处理原则与手术方法

　　3.2．1处理原则：原则是可根据损伤部位、类型、全身情况、受伤时间及污染情况决定［5，6］，因十二指肠壁血运差，肠腔内存多种消化酶，因此，肠壁的修复能力差，尤其受伤时间长，肠壁水肿明显者，故无论采用何种术式，仔细修补，有效的十二指肠减压及充分有效的肠腔外引流是关键。术毕应在肠腔外创口附近放置双套管引流，一旦发生裂漏可形成局限性外瘘，以避免感染及脓肿形成。

　　3．2．2手术方法：（1）修补：包括单纯缝合修补和加空肠袢贴补，带血管蒂游离空肠片修补或胃片修补等。单纯缝合修补仅适用于十二指肠壁破口较小（1cm至1/3周径），且在伤后12h内手术者。若患者无十二指肠壁缺损，无其他脏器复合伤，均可采用修补法。我们的方法是将破口清创修补，距屈氏韧带15cm和20cm处分别行空肠造口置管。近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为减压引流管。远端导管插入空肠作为营养管。本组有4例十二指肠壁缺损，先予以单纯修补，然后截取一小段保留肠系膜血管供应的带蒂小肠段，于系膜对缘将肠管纵行刨开，剥除肠粘膜，形成一肠壁片，将其覆盖于已修补的破裂处，其面积大于缺损面积，边缘超过破口边缘0.5cm，采用细丝线间断缝合固定。（2）十二指肠憩室化（Beren）：该术式的优点是术后胃内容物不进入十二指肠，可明显降低十二指肠压力，有利于修补处愈合。适用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤。缺点是手术切除了健康的胃窦部，且手术时间长，创伤大。改良的十二指肠憩室化手术，方法是在胃大弯距幽门1cm处纵行剖开胃前壁5cm，用丝线将幽门前后壁粘膜缝合关闭，距屈氏韧带15～25cm处行结肠前胃空肠吻合。Cobill改良憩室化再简化手术的操作：①十二指肠破裂处清创、缝合（缝合后加大网膜覆盖）。②距幽门3～5cm的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通道。③距屈氏韧带15～20cm处分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入到十二指肠破口附近，作为减压。远端导管插入空肠做营养管，插入固定后，两个导管入口处各行双荷包缝合固定。然后将它们再于壁层腹膜缝合固定，最后从切口侧方另切口引出。④置鼻胃管或胃造瘘作胃内减压。⑤十二指肠修补处附近放双套管引流一条。其优点是操作简单，既达到了将严重创伤的十二指肠处于微压和相对静止状态，以利于创口愈合，又避免了胃肠改道的并发症。一旦肠道功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，有利于维持正常的水电解质平衡，保证机体营养需求。可吸收线在术后3～4周被吸收，仍可恢复正常的生理通道。本组应用此法治疗十二指肠Ⅲ级损伤6例，Ⅳ级十二指肠损伤4例，均治愈。因此，对于较重的Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤者，施行此术是安全可靠的。（3）胰十二指肠切除术：适用于严重的胰头、十二指肠损伤,只有在十二指肠胰头部广泛组织失活的情况下才使用。本组行胰十二指肠切除术3例中，为预防胰瘘发生，采用捆绑式胰肠吻合，无1例发生胰瘘，松紧度适宜，捆绑线与胰肠套入部间通过一小钳挑起即可，放置双套管引流，保持通畅。

　　3.3腹腔引流与围手术期处理：除选择合适的手术方式外，应重视围手术期处理。术前充分准备，包括输液，适量输血，纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，加强支持疗法，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂及生长抑素减少消化液分泌，是减轻修补处压力、减少肠瘘、胰瘘发生的重要措施。放置引流管的位置要合适，一般放在十二指肠破口修补处附近或胰肠吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅。放置引流管的目的是将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液引流到体外，防止感染、脓肿形成，促使修补处的愈合。当引流通畅，引流量较少时，可逐步分次向外拔出，2～3d向外拔出1～2cm，直到患者一般情况和进食好，引流液基本没有时全部拔出。

　　参考文献：

　　［1］何萍青，何德安，何奇，等．十二指肠损伤的诊断及治疗［J］．中华外科杂志，1998，36（5）：292-294．

　　［2］王志强．16例外伤性十二指肠破裂诊断［J］．中国普通外科杂志，2003，12（1）：65-66．

　　［3］郑凯，王成友，曾为涛，等．十二指肠损伤的术式选择［J］．中华普通外科杂志，1999，8（4）：276-279．

　　［4］王炳煌，文慧媛．十二指肠损伤的诊断与术式选择［J］．实用外科杂志，1991，11（7）：371-372．

　　［5］陈正煊，陈羽，郑朝旭，等．十二指肠损伤的处理及死亡原因分析［Ｊ］．中华创伤杂志，2000，16：235-237．

　　［6］陈福真，何永亮．十二指肠损伤的诊断与治疗［Ｊ］．中国急救医学，1998，8：6-8．