肾血管性高血压

一、肾血管性高血压概述：由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中就被称为肾性高血压。肾性高血压可以分为两类：一类是肾实质病变，一类是肾血管病变。其中由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压称为肾血管性高血压，在整个肾性高血压中所占比例尚不及一半。二、肾血管性高血压的临床表现：1.高血压：发生于年轻人的高血压老年人的突发性高血压常伴有剧烈的头痛头晕恶心呕吐视力模糊等症状严重时可发生抽搐甚至昏迷一般降压药物治疗无效高血压表现为发展快病程短多呈持续性舒张压明显升高一般>15.96kPa（120mmHg）。2.腹部血管杂音：有2/3的病人可在上腹部或背部听到血管收缩期杂音或伴有轻度震颤。3.可有间歇性跛行腰痛臀部放射痛等下肢供血不足的现象。4.肾动脉有栓塞时可有腹痛发热血象升高的情况。5.肾功能受损者可出现血尿及蛋白尿。6.眼底改变呈现高血压的眼底表。三、肾血管性高血压的诊断标准：1.肾动脉狭窄的程度。2.肾功能意义。3.血流动力学的诊断价值。4.缺血性肾病。四、肾血管性高血压的检查方法：㈠病史与体格检查：根据文献有下列诸项者应该注意有可能有肾血管病变引起的高血压：①青年发病常小于30岁（颇符合国内各组资料）;②老年发病常大于50岁;③长期高血压骤然加剧;④高血压发作突然病程较短或发展迅速;⑤高血压伴有腰背或胁腹部疼痛;⑥腹背部可听到血管杂音;⑦无高血压家族史;⑧用的降压药物无效或疗效不佳。㈡排泄性尿路造影（即静脉尿路造影IVU）。㈢分肾功能试验。㈣放射性核素的应用。①放射性核素肾图。②放射性核素肾扫描。③放射性核素计算机断层摄影。㈤肾素测定血管紧张素阻滞剂和转化酶抑制剂试验：①肾素测定。⑴周围循环肾素活性的测定。⑵分侧肾静脉肾素测定。②.血管紧张素阻滞剂试验。⑴肌丙抗增压素试验（saralasintest）。⑵肌氨酸1苏氨酸8AⅡ试验。③.转化酶抑制剂试验。㈥腹主肾动脉造影。1.在肾血管性高血压病例中，腹主-肾动脉造影主要显示腹主动脉、肾动脉及其分枝和实质期的影象形态。⑴腹主动脉影像，尤其是在肾动脉开口的附近，有无异常：在动脉粥样硬化和多发性腹主动脉炎病例，可见腹主动脉异常变化，累及一侧或两侧肾动脉开口，或为狭窄或成闭锁。当腹主动脉狭窄呈环状时，往往可产生双侧肾动脉根部狭窄。⑵了解肾动脉主干形象以及有无分支或迷走血管：动脉有狭窄时，观察狭窄部位、范围、程度以及有无狭窄后扩张。Ⅰ、由于动脉粥样硬化所致的可为：①肾动脉呈现斑块样的不规则;②狭窄和梗阻多呈锥形;③狭窄为偏心性的;④钙化形成;⑤病变首发部位在肾动脉开口或近端段。⑥腹部有他血管可有粥样硬化现象。Ⅱ、纤维肌肉增生的改变：①长而光滑的狭窄;②长而不规则念珠状的狭窄;③散在的网状狭窄；④病变在肾动脉的中1/3和远端1/3。Ⅲ、多发性大动脉炎的改变：①腹主动脉管腔呈现粗细不匀或比较均匀边缘较光滑的向心性狭窄或阻塞;②少数为膨胀型包括动脉瘤形成有的显示膨胀与阻塞并存;③肾动脉在开口或近心段有局限性狭窄和阻塞伴有狭窄后扩张；④大动脉炎为多发性病变可累及腹降主动脉及其多个分支。⑶狭窄后扩张：其发生率与狭窄的病因和程度有一定的关系。⑷侧支循环：出现时排列不规则，形态亦多呈扭曲状。这些血管显影时间往往较长。⑸肾实质造影：在肾实质显影期，肾实质及轮廓显影清晰，患肾较对侧健肾缩小。在肾动脉闭锁者，患肾甚至可完全不显影。五、肾血管性高血压应做的检查：肾血管性高血压患者须行实验室检查和放射性检查。目前临床上常坐的检查：①排泄性尿路造影以观察肾脏大小、显影情况、肾展、肾盂加输尿管的解剖形象以及功能状况；②分肾功能试验，直接检测各侧肾脏的具体功能；③放射性同位素检查，也是了解每侧肾脏功能的一种良好的筛选手段；④肾素活性测定，则不仅有助于诊断，也是决定手术适应证和预测疗效的重要依据。⑤最重要的检查，是腹主动脉―肾动脉造影术。通过造影可以观察腹主动脉、肾动脉及其分支和肾实质的显影形象，从而明确肾动脉狭窄或闭塞的范围和程度，并为制定正确的手术方法提供依据。⑥目前几种新的无损伤检查手段，如螺旋CT，核磁共振动脉造影，双工彩超等。六、肾血管性高血压与相似疾病的鉴别诊断：1．慢性肾盂肾炎也表现为高血压及肾脏缩小。但以往有泌尿系感染史；尿液检查除有多数红细胞及脓细胞外，出现管型及蛋白量增高；常伴有明显水肿，笋是慢性进行性肾功损害；尿路造影两肾均有萎缩，边缘不整齐，肾盂肾盏缩小且有不规则变形。2．创伤后肾瘢痕形成也可表现高血压及伤侧肾脏缩小。但有肾外伤史，伤后血压逐渐升高；静脉尿路造影伤肾多不显影或显影迟缓；肾动脉造影血管期表现肾动脉2、3级分枝强直、移位。3．肾门处占位性病变若压迫肾动脉也可出现高血压。但静脉尿路造影与腹膜后充气造影联合检查肾门处显示占位性病变影像；超声检查肾门处呈现占位性病变声像。4．肾下垂下垂肾脏若牵拉肾蒂亦可致高血压。但往往有腰痛及消化道功能紊乱症状，血尿亦属常见，采取平卧位后症状可减轻或消失；立位及平卧位尿路造影或超声检查肾脏位置明显变化。七、肾血管性高血压的治疗措施：（1）内科治疗：内科治疗包括全身性摄养、饮食疗法、水分和钠盐适当控制和药物应用等。降压药物大致可为以下几种：①排钠利尿剂；②交感神经抑制剂；③血管扩张剂；④钙拮抗剂。（2）外科治疗：现将实际应用中几种主要的肾血管重建术简述为下：　　1.动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy）适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变。　　2.旁路手术（亦称搭桥手术by-passoperation）适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例。3.脾、肾动脉吻合术适用于左肾动脉狭窄性纤维肌肉增生病变，要求脾动脉有足够的大小，可从术前主动脉造影看出（近年来，有多篇报道提出以肝、肾动脉吻合术治疗右侧肾动脉狭窄，获得良好效果）。　　4.肾动脉狭窄段切除术适用于肾动脉局限性纤维肌肉增生，狭窄的长度在1～2cm以内。　　5.病变切除及移植物置换术（resectionandgraftreplacement）适用于肾动脉狭窄长度超过2cm的病变。　　6.肾动脉再植术适用于肾动脉开口异常或肾动脉开口水平的腹主动脉内有斑块硬化病变，切断肾动脉后将远端再植于附近正常的腹主动脉。　　7.自体肾移植术（auto-renoransplantation）在肾蒂近端切断肾动脉和肾静脉，保留较长的正常血管。将肾置于4℃盐水中冷却，用4℃肾脏灌注液注入肾动脉，直至肾脏呈均匀的灰白色、肾静脉流出液完全澄清后冷却。一般将此肾移植于同侧髂窝，但也有移植于原来肾窝者。（3）经皮腔内血管成形术。八：肾血管性高血压的预后标准原则：1.治愈平均舒张压12.0kPa（90mmHg）并较术前水平至少减低1.3kPa（10mmHg）。2.改善平均舒张压较术前降低15%或以上，但仍高于12.0kPa（90mmHg）和低于13.3kPa（100mmHg）。3.失败平均舒张压较术前降低少于15%，仍高于12.0kPa（90mmHg）或平均舒张压仍高于14.6kPa（110mmHg）。九：影响肾血管性高血压外科手术疗效的因素：1.年龄年轻者较年老者为佳。2.病程发病与治疗相隔时间愈短愈佳。3.眼底病变程度视网膜病变轻者较严重者为佳。4.肾功能对侧肾功能和肾血流量正常者预后佳。5.局限性病变和病变较为稳定者疗效佳。如多发性大动脉炎尚在活动期作动脉重建术，术后易出现再狭窄，病变广泛伴有胸、腹主动脉狭窄者效果差。纤维肌肉增生疗效较动脉粥样硬化为佳，后者局限性病变较弥漫性病变效果较好。6.分肾功能测定、静脉肾盂造影、放射性核素检查、血管紧张素阻滞剂试验以及转化酶抑制剂试验等项结果可作为预测疗效的参数。7.肾素测定患肾肾素/对侧肾肾素比值≥1.4～1.5，或对侧肾V-A=0，患肾V-1VC/1VC≥0.5，则手术效果佳。这是肾血管性高血压的一些基本的常识，希望更多的肾血管性高血压患者进一步加深对本病的理解。更好的预防与治疗肾血管性高血压，减少肾血管性高血压对人们以及社会的危害。