介入治疗肾血管性高血压的临床研究

介入治疗肾血管性高血压的临床研究
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关键字：介入治疗

【摘要】目的笔者报告4例因肾动脉狭窄所致肾动脉性高血压病例，所有病例均采用球囊扩张成形术加动脉支架置入术等介入治疗手段，随访最长时间12个月。方法采用Seldinger技术对4例肾动脉病变先行经皮腔内血管成形术，然后放置支架，术后患者均行常规抗凝治疗。结果4例患者术后1～12个月内行肾动脉造影复查，仅见轻度内膜增生，随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。结论对大部分肾动脉狭窄的患者来说，经皮肾动脉成形加支架置入术治疗，不但令其血压得到明显改善，而且能保持其肾功能的相对稳定。

【关键词】肾动脉狭窄肾动脉性高血压血管成形术放射学介入

经皮肾动脉成形术（PTRA）已广泛应用于肾动脉性高血压（renovascularhypertension,RH）的治疗。近年来肾动脉支架置入术（PTAS）的应用使RH的远期疗效得到了明显的改善，已成为RH的首选治疗方法。

　　1一般资料

　　1.1PTRA和PTAS术的病例选择及一般情况

　　病例总数4例：男1例，女3例，平均年龄27～65岁。患者均患有重度高血压，需用1～2种降压药，但血压控制仍不理想，收缩压平均为（202.9±22.1）mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压平均为（114.3±19.9）mmHg。

术前患者应当完善体检、化验及影像学检查，主要了解心肝肾等重要器官功能及凝血功能状态。

临床相关知识：RH是肾动脉狭窄所引起的高血压，还可引起肾功能障碍。RH是由于肾缺血时，刺激肾小球旁细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用引起血压升高，属于继发性高血压，约占成年人高血压的10%。

肾动脉狭窄的原因主要有4种：狭窄性大动脉炎，多在肾动脉开口部狭窄，常见于青壮年女性，是我国肾血管性高血压病的最多见原因；动脉粥样硬化，常见50岁以上，病变多位于肾动脉开口部（2cm内），多累及双侧肾动脉，是全身性血管病变的局部表现；纤维肌结构不良，常见于30岁以下，主要发生于中1/3到远1/3段，在肾动脉内分布较广泛；术后狭窄主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。

肾血管性高血压的常见临床症状有头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。同时具有以下特点：年龄在30岁以下或50岁以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制，多数病例在腹肋部或腰背部可听到收缩期血管杂音。

肾动脉狭窄的评估方法主要有彩色Doppler超声、CTA、MRA。目前动脉造影仍是评价肾动脉狭窄的最终方法。

　　1.2治疗方法

　　采用Seldinger技术，股动脉穿刺，经动脉鞘插入猪尾巴导管于第一腰椎水平行腹主-肾动脉造影，以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的程度、部位和狭窄的长度以及狭窄段两端正常肾动脉的管腔直径。以制定正确治疗方案。根据病例情况采用PTRA或PTAS术：首先经肾动脉造影导管或guilding导管向肾动脉内注入肝素5000IU，硝酸甘油200μg，以防止即性血栓形成和动脉痉挛。然后采用导管导丝技术，使交换导丝到达肾动脉远端分支，此是PTRA和PTAS术成功的技术关键。若行PTRA，用球囊导管扩张狭窄段肾动脉。6个大气压下，扩张3～5次，每次持续30～60秒，扩张后测狭窄两端的血压，并行肾动脉造影复查，直至满意为止。若行PTAS，则选用比正常肾动脉直径小1～2mm的球囊做预扩张，然后释放支架，并造影记录。术后需监测血压，静脉肝素化24小时，之后改口服抵克力得每日0.25g，至少6～8周。术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声，必要时复查肾动脉造影。

疗效评价：技术成功定义为治疗后残余狭窄<30%，且无严重并发症。临床疗效的评定主要依据血压改变，其评定采用Cluzel的标准［1］：1）治愈：在停服抗高血压药物的情况下，舒张压<90mmHg；2）改善：舒张压<110mmHg，或术后至少下降15mmHg，同时，抗高血压治疗较术前减少或不变;3）失败：不能达到1）或2）的要求。

术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声，必要时复查肾动脉造影。4例患者术后1～12个月内行肾动脉造影复查，仅见轻度内膜增生，随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。虽然本组病例观察的时间较短，但文献报道，我们认为，对于肾动脉闭塞的患者，支架置入可有效地降低再狭窄的发生率。

肾动脉内支架成形术的临床应用价值：对于肾动脉狭窄性病变特别是动脉粥样硬化引起的肾动脉阻塞，由于其年龄一般较大，且往往合并其他并发症，常难以耐受外科手术。Rees［2］报告PTRA后残余狭窄25%～50%，而支架置入术后残余狭窄只有9%。最近的研究也表明，血管迟发管径狭窄，可能主要由收缩性血管重塑引起血管狭窄所致，若安放支架则可对抗血管张力与回缩，保持血管通畅。

选择狭窄段行PTRA后效果不满意，回弹率大于30%的病例，病变部经球囊扩张2～3次后，仍有动脉凹陷性狭窄，压力阶差的存在，说明扩张欠佳。即使多次重复扩张也多不能奏效。宜行PTAS治疗。

1例慢性肾动脉狭窄病例经PTRA或PTAS后，随访半年，血压控制满意，但肾功改善欠佳，原因可能是已发生肾实质不可逆损害，即使改善了肾动脉狭窄，肾功能亦不能完全恢复有关，提示我们肾动脉阻塞病变应尽早治疗，以保护肾功能。

介入术后抗凝不足会导致血栓形成，抗凝过量不但会增加出血等严重并发症的发生危险，而且还会延长支架内皮化的速度。抵克力得为抗血小板药，能抑制ADP、胶原、凝血酶、花生四烯酸及前列腺素内过氧化物等多种诱导剂引起的血小板聚集反应，同时能抑制外源性和内源性ADP诱导的血小板聚集反应，长期服用，可有效预防PTAS术后再狭窄，但确切的结论尚有赖于大规模的临床随机对照试验。

肾动脉狭窄所致高血压，采用PTRA和PTAS术治疗的不良反应少，疗效良好。若决定单纯行PTRA，则选用直径与狭窄段近端正常肾动脉直径相同或大1mm的球囊导管扩张狭窄段肾动脉，如果无法测量正常肾动脉直径，则直接选用直径6mm球囊导管。PTAS时应选择与相应肾动脉相等或稍大1mm的支架，若过大易引起血管平滑肌弹性纤维张力过大而断裂、血管内膜撕裂、血小板沉积，最后导致闭塞或狭窄而令治疗失败。长度则应能完全覆盖狭窄及其两端5mm。对于肾动脉开口部狭窄者，支架近端进入主动脉2mm为宜。若支架伸入主动脉过长，则可能发生血细胞与支架裸部碰撞而产生溶血现象。

无论如何，对大部分肾动脉狭窄的患者来说，PTRA和PTAS治疗，不但令其血压得到明显改善，而且能保持其肾功能的相对稳定。采用球囊扩张术扩张肾动脉狭窄即肾动脉成形术成功以来，肾血管性高血压便是惟一能够采用现代医学手段治愈的高血压病，尤其是介入放射学、血管成形术的迅速发展，具有方便易行、创伤小，病人易于接受、可重复进行等优点，使患者免除了外科手术的痛苦，又获得了相同的疗效。作者：肖兴丽作者单位：黑龙江省大庆油田总医院