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发贴:14
积分:1得票:0状态:离线2009-04-0816:31临床危象的识别与救治
胡智伟
临床危象,即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识
别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。及时正确地识
别各种临床危象,是提高急救水平和医疗质量的前提,也是减
少医疗差错的十分重要的环节。本文将临床各系统较常见危
象的诊治要点简要分析如下。
1 内分泌代谢系统
1.1 垂体危象[1] 本危象是垂体功能减退症未经系统、正
规激素补充治疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调,是危
及生命的危急重症之一。诊断要点:垂体功能减退症患者,遇
感染、外伤、手术等应激状态,出现严重的代谢紊乱（低血钠、
低血糖）、精神症状（精神失常、意识模糊、谵妄）、昏迷。抢救
措施:该危象多由低血糖和/或低钠血症引起,强调迅速纠正
低血糖、水电解质紊乱,迅速补充相关缺乏的激素,同时积极
控制诱发因素,处理并发症。
1.2 甲状腺危象[2] 简称甲亢危象或称甲状腺风暴,是甲
亢病情的急性极度加重,常危及患者生命。诊断要点:Graves
病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者,突然出现高热
（>39℃）、大汗淋漓、心动过速（>160次/min）、频繁呕吐及
腹泻、焦虑、震颤、谵语、昏迷。抢救措施:快速抑制甲状腺素
的合成和分泌（予以抗甲状腺药、碘剂）,迅速降低循环血中
甲状腺素水平（血浆置换、透析）,降低周围组织对甲状腺素
的反应（β2肾上腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶）,保护重要
脏器,防治功能衰竭（予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠）。
1.3 甲状腺功能减退危象[3] 简称甲减危象,又称粘液性
水肿性昏迷,是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状
态,往往威胁患者生命。诊断要点:甲减患者,突然出现精神
异常（定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷）、绝对低
体温（<30～35℃）,甲状腺激素水平明显减低。
抢救措施:迅速补充甲状腺激素、糖皮质激素,保暖、抗感
染。
1.4 甲状旁腺危象[4] 包括甲状旁腺亢进（甲旁亢）所致的
高血钙危象和甲旁减所致的低血钙危象。①高血钙危象:诊
断要点为甲旁亢患者出现高热、厌食、呕吐、剧烈腹痛、进行性
失水、多饮多尿、进行性肾功能损害、心律失常、定向力障碍、
精神错乱、昏迷;血清钙>3.75mmol/L、碱性磷酸酶及甲状旁
腺素增高。抢救措施:力争在24～48h内将血钙降至0.7～
2.2mmol/L。具体措施为促进钙的排泄（予以呋塞米、依地酸
二钠或透析）、抑制骨钙吸收（予以光辉霉素、降钙素、糖皮质
激素）、纠正水电解质酸碱平衡紊乱（补充生理盐水及钾、镁、
磷）。②低血钙危象:诊断要点主要为神经肌肉兴奋性增高;
特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦,严重者全身痉挛、喉
头和支气管痉挛、惊厥,癫样抽搐见于部分患者;Chvostek
征和Trousscau征阳性;血清钙<1.25mmol/L。抢救措施:立
即注射钙剂和维生素D;若抽搐不止,可加用镇静止痉剂,如
苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定,并测血镁、血磷,低则补给。
1.5 肾上腺危象[5] 是指由各种原因引起的肾上腺皮质突
然分泌不足或缺乏所表现的临床症状群。
诊断要点:肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能
减低者,突发极度乏力、高热（>40℃）、严重脱水、少尿无尿、
心动过速（>160次/min）、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严
重腹痛、烦躁不安、意识障碍。实验室检查:三低（低血糖、低
血钠、低皮质醇）、两高（高血钾、高尿素氮）和外周血嗜酸性
粒细胞增高（>0.3×109/L）。
抢救措施:即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电解
质、酸碱平衡紊乱。
1.6 嗜铬细胞瘤危象 亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细
胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺入血,或儿茶酚胺分泌突然减
少、停止,而引起严重的血压和代谢紊乱。
诊断要点:本病表现变化多端,但多有下列征象:发作时
血压急剧升高（249～300/180～210mmHg）,高血压与低血
压休克交替;代谢紊乱（血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性）;
基础代谢率升高40%以上。实验室检查:24h尿VMA、儿茶
酚胺,血浆游离儿茶酚胺升高,可乐定试验、酚妥拉明阻滞试
验阳性,影像学检查发现肿瘤。
抢救措施:立即静脉滴注酚妥拉明,控制血压,补充血容
量,对症处理,择期手术切除肿瘤。
1.7 糖尿病危象[6] 糖尿病未及时诊断或控制不理想,在
应激情况下,发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒,
即糖尿病危象。诊断要点:酮症酸中毒为糖尿病患者出现口
渴加重、多饮多尿、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖
16.7～33.3mmol/L、血酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中
毒;高渗性昏迷:严重脱水（皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降）、
意识障碍、嗜睡昏迷、血糖≥33.3mmol/L、血Na+>145
mmol/L、BUN及Cr升高、血浆渗透压>320mmol/L;乳酸性
酸中毒:意识障碍、谵妄昏迷、血pH值<7.20、血HCO3
-明显
降低、血乳酸>5mmol/L、阴离子间隙>18mmol/L。
抢救措施:抢救酮症酸中毒、高渗性昏迷及HC的根本措
施是迅速补充胰岛素。目前国内外均主张小剂量胰岛素疗
法,即5个“5”原则:正规胰岛素50U加入500ml生理盐水
中,以每小时50ml的速度持续滴注,相当于5U/h,使血糖稳
中国综合临床2005年5月第21卷第5期
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