摘要 目的:评判改良Bjork手术的术后效果。方法:将10例接受改良Bjork手术的三尖瓣闭锁患儿与同期接受其它房坦（Fontan）手术的7例三尖瓣闭锁患儿进行比较。结果:改良Bjork手术后患儿中心静脉压低、胸腔渗液量少;术后2～24个月复查超声心动图,发现残存的右心室腔有所增大、心肌收缩功能改善、同种瓣叶有抗反流作用。结论:应用同种带瓣血管片做前壁的右心房―右心室连接,同种瓣叶有一定的抗反流作用,右心室有一定的收缩功能,且可望房室连接通道能随年龄增长而扩大。
TheEarlyandMidtermResultsofModifiedBjorkProcedureforTricuspidAtresia
YuCuntao,LiuYinglong,ZhuXiaodong,etal.
DepartmentofCardiacSurgery,CardiovascularInstituteandFuWaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing（100037）
Abstract Objective:TodeterminetheresultsofthepatientswhohadundergonethemodifiedBjorkprocedure.Methods:TenpatientswhounderwentthemodifiedBjorkprocedureand7patientswhounderwentothermodifiedFontanprocedureswerecompared.Results:ThepatientswhounderwentthemodifiedBjorkprocedurehadbetteroutcomewithlowerrightatrialpressure,lesspleuraleffusion.Andthequantitativetwo-dimensionalechocardiographystudyupto2―24monthsaftertheoperationshowedthattherightventricularcavitywerelargerandhadthepotentialofbecomingafunctioningventricle.Inaddition,thehomopulmonaryvalveswereinfunctionwithnopressuregradientorregurgitation.Conclusions:Ifthesplitcryopreservedvalvedpulmonaryarterypatchisusedastheanteriorwalloftherightatriumtorightventriculecommunication,thetunnelwillgrowwithageandthevalveofthehomograftandthehypoplasticrightventriclewillbeinfunction.
Keywords Tricuspidatresia;ModifiedBjorkprocedure
三尖瓣闭锁是一种较常见的紫绀属先天性心脏病（占紫绀属先天性心脏病的第3位）,其治疗方案主要是各类房坦（Fontan）手术。本文报告10例改良Bjork手术的近―中期结果,以评价改良Bjork手术的治疗效果。
1 资料与方法
1996年3月至1998年6月,10例（男7例、女3例）三尖瓣闭锁患儿,年龄3.40±1.49（1.33～5.41）岁,体重12.38±2.81（10～17） kg,左、右肺动脉发出第一支前的直径和与降主动脉穿隔肌处直径之比（McGoon比）1.72±0.32（0.85～1.93）,肺动脉发育指数（PA-index）213.92±71.22（69～297）mm2/m2,右心室舒张末期容积指数20.03±4.18（13.60～25.70）ml/m2,接受了改良Bjork手术,为改良Bjork手术组。同期,另外7例（男6例、女1例）三尖瓣闭锁患儿,年龄2.83±1.21（1.00～4.33）岁,体重11.94±2.56（8.00～14.50） kg,McGoon比1.78±0.11（1.65～1.93）,肺动脉发育指数245.63±39.14（220～315）mm2/m2,右心室舒张末期容积指数16.52±10.57（8.34～35.00）ml/m2,接受了其它房坦类手术,为其它房坦类手术组。上述指标,两组间进行比较无统计学差异。
10例改良Bjork手术组患儿在全麻、低温体外循环下实施手术,做右心房及右心室的平行切口,分别修补心房、心室间隔缺损（心房间隔补片上打4～6个1 mm的孔）,用可吸收线连续缝合心房室切口的相临两缘、前壁覆盖剖开的同种带瓣肺动脉片形成右心房、右心室通道,使瓣叶与心房室壁吻合成的嵴位于同一水平,以便瓣叶能发挥抗反流作用。吻合口要足够大,参考Rowlatt等［1］的标准:三尖瓣瓣环周长=［-16.117 0+5.980 2 Log（体表面积×10 000）］×10,避免增加能量损耗（图1a）。另7例患儿接受的是右心房―肺动脉直接吻合术。图1a 改良Bjoerk手术示意图。ASD:心房间隔缺损 VSD:心室间隔缺损 图1b 改良Bjork手术后早期血液动力学监测图显示肺动脉为搏动性血流、肺动脉压高于右心房压。1:心电图 2:肺动脉压力波形 3:右心房压力波形 4:动脉血氧饱和度
统计学处理 文中数值以均值±标准差表示。组间差异用t检验。P＜0.05有显著统计学意义。
2 结果
改良Bjork手术组患儿术后早期死亡1例（10%）,术后当日右心房压低（13 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）、循环稳定,但次日凌晨起血压下降,并发了急性肾功能衰竭,抢救无效死亡。余患儿手术后近―中期效果良好,术后中心静脉压低、胸腔渗液量少、正性肌力药物用量小（附表）。术后血液动力学监测显示:肺动脉血流为搏动性血流,肺动脉收缩压高于右心房压（图1b）。术后9～22天出院,术后生存患儿随访2～24个月,复查超声心动图,发现右心室腔有所增大、心肌收缩功能改善、右心房、右心室间无顺向压差及反流（图2、3）。无死亡及并发症发生。图2、3 改良Bjork手术后6个月超声心动图显示右心室有收缩功能 图2 收缩期 图3 舒张期附表 改良Bjork手术与同期其它房坦类手术患儿的术前及术后结果比较（组别例数McGoonPA-index
（mm2/m2）RVEDVI
（ml/m2）阻断时间
（分）转机时间
（分）CVP
（mmHg）DA
［ug/（kg．min）］胸腔渗液量
（ml）术后住院
时间（天）改良Bjork101.72±0.32213.92±71.2220.03±4.1869.32±9.95100.64±21.3214.96±1.585.00±1.93**1240±855**14.42±5.32 手术组 （0.85～1.93） （69～297）（13.60～25.70） （65～90） （78～140）（13.0～17.5）（2.5～8.5）（270～2830）（9～22）其它房坦类71.78±0.11245.63±39.1416.52±10.5769.83±31.82131.62±44.2417.73±3.148.72±6.242837±99420.23±9.52 手术组 （1.65～1.93）（220～315）（8.34～35.00）（40～121）（114～222）（16.0～60.0）（5.0～15.0）（660～4350）（9～38）注:两组比较*P＜0.05 **P＜0.01。McGoon:左、右肺动脉发出第一支前的直径和与降主动脉穿膈肌处直径之比 PA-index:肺动脉发育指数（左、右肺动脉发出第一支前的横截面积和与体表面积的比） RVEDVI:右心室舒张末期容积指数 CVP:术后早期平均中心静脉压 DA:术后早期平均多巴胺用量。括号内数值为范围 3 讨论 1966年,Ross等［2］首先报道应用同种带瓣外管道为一肺动脉闭锁的患儿重建右心室流出道,此后同种带瓣管道被广泛应用到了先天性心脏病的治疗上。早年同种瓣应用后因易发生早期瓣叶坏损及晚期的钙化梗阻［3,4］,使得同种瓣在临床的应用一度有所减少。近年来由于同种瓣的制备及处理方法的改进,其临床应用效果大为改善。同种带瓣肺动脉应用于先天性心脏病的治疗较晚,但具有管径大、管壁薄、钙化率低等优点［5］。我们采用液氮冷冻保存的同种带瓣肺动脉片做前壁的右心房―右心室连接术尚未见文献报道。 1979年Bjork等［6］首先报道了应用心包片做前壁的右心房―右心室连接术。此后Ilbawi等［7］报道了当右心室大小是正常值的30%以上时,实施右心房―右心室连接,可以增加心输出量、降低体静脉压力、增加左心室射血分数;手术后长期观察右心室还有增长趋势。其他一些学者的临床实践也证明:右心房―右心室连接术后,右心室能明显增大,且具有功能［8,9］。我们对经典Bjork手术进行了改良,在右心房―右心室通道前壁安放剖开的同种瓣,后壁应用的是自体组织,这既能降低术后中心静脉压,又可望其术后远期能够增长、避免发生梗阻。 因此,对于右心室漏斗部及小梁化部有一定发育程度的三尖瓣闭锁患儿,实施改良Bjork手术可收到良好的近―中期效果。 参考文献 1 RowlattUF,RimoldiHJA,LevM.Thequantitativeanatomyofthenormalchild'sheart.PediatrClinNorthAm,1963,10:499―588. 2 RossDN,SomervilleJ.Correctionofpulmonaryatresiawithahomograftaorticalve.Lancet,1966,2:1446―1447. 3 BaskettRJ,RossDB,NantonMA,etal.Factorsintheearlyfailureofcryopreseredhomograftpulmonaryvalvesinchildren:preservedimmunogenicity?JThoracCardiovascSurg,1996,112:1170―1179. 4 ClevelandDC,WilliamsWG,RazzoukAJ,etal.Failureofcryopreservedhomograftvalvedconduitsinthepulmonarycirculation.Circulation,1992,86（supplⅡ）:Ⅱ150―Ⅱ153. 5 McGrathLB,Gonzalez-LavinL,GrafD.Pulmonaryhomograftimplantationforventricularoutflowtractreconstruction:earlyphaseresults.AnnThoracSurg,1988,45:273―277. 6 BjorkVO,OlinCL,BjarkeBB,etal.Rightatrial-rightventricularanastomosisforcorrectionoftricuspidatresia.JThoracCardiovascSurg,1979,77:452―458. 7 IlbawiMN,IdrissFS,DeleonSY,etal.WhenshouldthehypoplasticrightventriclebeusedinaFontanoperation?Anexperimentalandclinicalcorrelation.AnnThoracSurg,1989,47:533―538. 8 GussenhovenWJ,TheHK,SchippersL,etal.GrowthandfunctionoftherightventricularoutflowtractafterFontanprocedurefortricuspidatresia:atwo-dimensionalechocardiographicstudy.JThoracCardiovascSurg,1986,34:236. 9 AndoM,TatsunoK,KikuchiT,etal.RightheartgrowthaftertheBjorkconnectionintricuspidatresia.JCardSurg,1997,12:314―321.（收稿:1998-07-08 修回:1998-11-18）
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