第三章 常见精神药物急性中毒的临床表现和抢救
第一节镇静催眠药
一、临床表现
临床上常用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。巴比妥类药物中毒临床表现一般分为3级（见表3）
表3、巴比妥类药物中毒临床症状
头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判断力和定向力障碍、动作不协调、感觉迟钝、腱反射减弱、但一般体温、脉搏、呼吸、血压无明显变化
浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在
早期出现兴奋、谵妄、躁狂、幻觉、惊厥及四肢强直、腱反射亢进、病理反射阳性。后期进入昏迷、全身松弛、瞳孔扩大、各种反射消失，呼吸浅、慢、不规则、心律不齐、尿少或无尿、体温下降、可因肾功能、呼吸循环衰竭、休克或继发肺部感染而死亡
苯二氮卓类药物的毒性作用比较低，超过治疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。
中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高，急性肌张力障碍。
少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。一般认为，苯二氮卓类中毒症状较轻，如果症状严重如深度昏迷、持续低血压、显著呼吸抑制，提示可能合并其他药物中毒，如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或大量饮酒。
二、抢救治疗
1、纠正致死性症状，稳定生命体征：如患者已发生呼吸和循环衰竭，应千方百计采取措施维持有效气体交换，补足血容量，必要时气管插管或气管切开及人工机械通气，切实纠正低氧血症。血压降低的机制为血管扩张，有效血容量减少，故输液扩容较血管活性药更有效，经扩容、纠正酸中毒后血压仍低，可选用多巴胺，以2-4ug/kg*min速度滴入。
2、生命体征稳定者应洗胃，深昏迷及药物对胃肠道功能的抑制作用使胃排空时间延长，故洗胃不受时间限制，要尽早进行，力争彻底，或保留胃管反复洗胃。
洗胃后将药用炭悬液（药用炭50-100g溶于水）注入，随后24小时内每4-6小时重复一次。药用炭不但能直接吸附胃中及肠道远端的药物，而且形成浓度梯度，有利于药物从血中向肠道弥散。
3、强力利尿：对苯巴比妥类长作用药物效果好，而对中、短效作用巴比妥类无效。通常用呋塞米（速尿），每6小时1次。
4、碱化尿液：增加血pH值有利于药物排出。5%碳酸氢钠，静滴，根据血、尿pH值决定用量，血pH值不要超过7.5，尿pH值维持在7-8之间。碱化尿液必须在补液、纠正休克、确保肾的血流灌注的基础上使用。治疗中监测水和电解质的平衡、血气分析。有心、肾衰竭者不能用碱化利尿。
5、深昏迷、呼吸抑制：纳洛酮0.4-0.8mg，静注，15min一次。也可用中枢兴奋剂，如贝美格（美解眠）50mg，静注，每10分钟或2小时重复1次，至睫毛反射恢复为止。兴奋剂不可过量，以免发生抽搐。
6、重症患者可用血液净化治疗。血液透析用于苯巴比妥中毒，血液灌流用于中、短效作用巴比妥类中毒。
7、对症支持治疗：积极治疗心律失常、抽搐、感染、呼吸和循环衰竭等并发症。研究表明，巴比妥类中毒死亡原因多为严重的合并症，合并症是影响预后的关键因素，必须重视，强化对症支持治疗。
轻度中毒，预后良好。合并COPD，肝硬化、多药中毒、儿童及老年人，危险性增加。对重度昏迷及高危病人，应采取下列积极治疗措施：
1、洗胃：重复应用药用炭。
2、保持气道通畅：维持呼吸及循环功能，必要时辅助通气。
3、对持续低血压，在输液的基础上用多巴胺2-5ug/kg*min或去甲肾上腺素2ug/min。
4、利尿、补液，促进药物排泄。静脉注射输注5%-10%葡萄糖液及生理盐水，每日2000-3000ml，并用呋塞米（速尿）20-40mg静脉注射。
5、促进意识恢复：纳洛酮可迅速拮抗内源性阿片所致的意识出头障碍及呼吸抑制，促进苏醒，改善脑代谢，为治疗镇静催眠药物中毒的首选药物之一。剂量0.4-0.8mg静脉注射，每5-10min1次，直至呼吸抑制解除或清醒。
6、中枢兴奋：可选用贝美格（美解眠），尼可刹米，应用时要注意此类药物不是解毒剂，也不是拮抗剂，反复大量使用可发生惊厥，增加机体耗氧量，加重中枢衰竭，所以不可作为常规用药。
应用指征：患者深度昏迷，有呼吸衰竭，呼吸浅表或不规则。
7、重症患者可做血液灌流。
8、氟马西尼：苯二氮卓受体拮抗剂，可逆转意识障碍、昏迷、呼吸抑制，也有人认为可以逆转低血压。静脉注射后一般在5min内症状明显改善，但本药半衰期短，作用持续15-140min，需要多次给药。用法：成人0.3mg，静注，可重复用药或总量达到2mg。也有报道初始0.2mg静注，30秒后无反应追加0.3mg，再隔30秒静注0.5mg/min至总量5mg止。儿童剂量0.01mg/kg静注，最大剂量1mg。
副作用为焦虑、恶心、抽搐等。
禁忌为：苯二氮卓类与三环类合并中毒；抗癫痫应用苯二氮卓治疗者。
第二节抗精神病药
一、临床表现
抗精神病药中毒症状表现不一，笔者根据70余篇相关报道将几种常见中毒药物可能出现的症状列表如下：
表4、常见抗精神病药中毒临床症状
吩噻嗪类（氯丙嗪）
意识不清、嗜睡、昏迷、谵妄
意识不清、昏迷、昏睡
呼吸困难、急促、不规则
呼吸困难、表浅
口唇发绀、面色苍白、全身大汗、四肢发凉
颜面潮红、全身湿冷
面色苍白、多汗、湿冷
心音遥远、心律不齐、心动过速
心律不齐、心动过速、流涎
肌张力增高/降低、抽搐、牙关紧闭
肌张力增高/降低、震颤、抽搐
抽搐、眼上翻、头后仰、四肢强直、震颤、角弓反张、流涎
震颤、腱反射亢进、失语、吞咽障碍、痉挛、斜颈、角弓反张、头后仰
四肢强直、抽搐、牙关紧闭
肺水肿、吸入性肺炎、上消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、肾衰
肺水肿、肾衰、急性溶血
呕吐、口吐白沫、大小便失禁、流涎
口吐白沫、大小便失禁、注意“反跳现象”
主要为锥外系反应
二、抢救治疗
1、支持疗法，保持呼吸道通畅，输氧、输液、心电监护。
2、尽早洗胃，力争彻底。洗胃后用药用炭50g制成悬液注入胃内，每4-6小时1次。硫酸钠20g导泻。氯丙嗪等吩噻嗪类镇吐作用强，故用催吐药效果不好。
3、低压时应平卧，少搬动头部。
4、升压：输液补充血容量，充足补液后血压仍不回升，可选用升压药，如多巴胺20-60mg，或间羟胺20-40mg，或去甲肾上腺素2-4mg，加入500ml液体中滴注，使血压维持在90/60mmHg。尿时不低于30ml/h。氯丙嗪中毒禁用肾上腺素。
5、严重中毒应做血液灌流，利尿及血液透析无效。
6、治疗抽搐：地西泮10-20mg，静注，或用苯巴比妥。
7、保护肝脏：每日滴注葡萄糖醛酸内酯600-800mg及维生素C。
8、促醒：贝美格（美解眠）50mg，静注，可重复，直到睫毛反射恢复。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg,肌注。有抽搐发作的患者不能用中枢兴奋剂。
9、治疗肺水肿：氯氮平、氯丙嗪中毒均可出现肺水肿，以氯氮平最显著。氯氮平具有抗胆碱能作用，但在严重中毒时乙酰胆碱M样作用突出，导致支气管液体增多及肺水肿，可用山莨菪碱（654-2），每10min静注1次，待肺水肿好转（肺水泡间消失）后减量维持，每小时1次，6小时后每3小时1次。
10、治疗肌强直伴高热或恶性综合征：硝苯呋海因，1-4mg/kg，静注，重复用药至有效或达10mg/kg。或溴隐亭7.5-80mg/d。
11、对抗室性心律失常：利多卡因50-100mg，静注，5-10min重复，总量＜300mg，维持量1-4mg/min。室性心动过速、室性早搏引起低血压，可用电复律。抗胆碱能作用引起的心律失常如心动过速、早搏，可用碳酸氢钠2mmol/kg静滴，或毒扁豆碱1mg,静注。
12、治疗高血钾：血钾＞6.5mmol/L时，用50%葡萄糖100-200ml加胰岛素20-40单位，静滴，或10%葡萄糖酸钙30-50ml，静注。
13、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠2mmol/kg，静滴。尿量不少于1-2ml/kg*h。
第三节抗抑郁药
一、临床表现
笔者综合相关资料，将抗抑郁药中毒可能出现的症状于表5。
二、抢救治疗
1、米氮平、安非他酮等中毒严禁催吐，原因是可能引起抽搐。
2、常规洗胃，导泻及服用药用炭悬液。
3、癫痫发作时，首选苯二氮卓类药物，若持续或反复发作可改用苯巴比妥。必要时行气管插管和呼吸支持。
4、出现高血压和窦性心动过速一般不需要特殊的药物治疗。注意慎用β-受体阻滞剂。
5、碱性药物常可纠正低血压和室性心律失常，并可使延长的QRS时间恢复正常。心电图QRS波增宽走超过100ms时，应给予碳酸氢钠治疗。碳酸氢钠能改善心肌传导性、增强收缩力、纠正室性异常心律。初始剂量为1-2mg/kg，可以重复至症状缓解或血液pH值达到7.50-7.55。根据血pH、血钠及临床反应来调整输注速度。注射碳酸氢钠可继发低钾血症，需经常测定，及时补充。
6、抗胆碱酯酶药如毒扁豆碱、新斯的明可有效对抗 危及生命的抗胆碱能心脏毒性作用，是治疗TCA所致心律失常的有效药物。可给予毒扁豆碱1-2mg静注，如效果欠佳，20min后可重复1次。如效果仍差，可予苯妥英钠250mg缓慢静注。而普鲁卡因胺和奎尼丁因可延长心脏传导，加重传导阻滞和心律紊乱，故属禁忌。
7、高热者行物理降温，禁用氯丙嗪或异丙嗪。
8、除氟伏沙明外，所有的5-HT再摄取抑制剂均可增加上消化道出血的风险，应予注意。
9、因抗胆碱能作用延迟吸收，故也需注意观察及防止“反跳现象”。
10、其他对症治疗同抗精神病药中毒。
表5 抗抑郁药中毒常见症状
三环类（TCA）
吗贝氯胺（MAOI）
文拉法辛（SNRI）
曲唑酮（SARI）
米氮平（NaSSA）
镇静、谵妄、昏迷、抽搐
镇静、头痛、昏迷
共济失调、眩晕
意识模糊昏迷
全身抽搐、意识模糊
窦性停搏、窦性心动过缓、房颤、交界性心动过速、室性心动过速、室颤、束支阻滞及ST-T改变
窦性心动过速、QRS波增宽、QT间期延长、心悸
直立性低血压、窦性心动过速/过缓、QT间期延长
窦性心动过速、轻度高血压
心率加快、窦性心动过速、心脏停搏
口干、肠麻痹
恶心、呕吐、口干、便秘
恶心、呕吐、腹痛
QRS时间＞0.1S时服药剂量可能达致死量
反射减低、定向障碍
剂量＞3.5g可出现阴茎异常勃起。少数可有可逆性肝脏氨基转移酶升高和黄疸
全身抽搐发生率＞21%，是其中毒标志
第四节抗躁狂药
一、临床表现
碳酸锂的治疗窗很窄，急性治疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L为宜，维持治疗期血药浓度一般保持在0.4-0.8mmol/L。治疗上限为1.4mmol/L。碳酸锂中毒临床表现见表6。
表6 碳酸锂中毒临床症状
反复呕吐和腹泻、手震颤、困倦和轻度意识障碍
意识障碍、视物模糊、共济失调、构音不清、锥外系反应、肌阵挛和反射亢进
主要是脑、心、肾功能抑制，脑功能抑制引起昏迷，心血管抑制引起心律失常和血压下降，肾功能抑制引起少尿和无尿
二、抢救治疗
1、洗胃、导泻，禁用催吐法。药用炭对锂中毒无效。
2、输液：肾功能正常者应输入足够的液体以便增加尿量，加速锂排出，每日输液量约为2500-3000ml，其中一半为生理盐水，钠可促进锂排出。
3、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加快锂排出。使用利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。
4、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，血液透析可清除血浆中锂。由于组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透析后4-6小时血锂浓度可再次反跳上升，所以血液透析应根据血锂浓度变化重复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，临床症状的改善滞后于血锂下降。
透析治疗可用于意识障碍、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、肾功能衰竭者。
5、对症、支持治疗：积极防治感染，纠正低血压休克，病情严重者适当用激素，有心肌损害可给ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30mg，静滴。癫痫发作静注地西泮，治疗脑水肿、肺水肿。
