妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病应该如何治疗？

1，孕期检查：早孕时，如伴有高血压，冠状动脉硬化，肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠，如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次，每次均应作尿糖，尿酮体，尿蛋白以及血压和体重的测定，糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院。

2，饮食治疗：是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重，公式：[身高（cm）-100]×0.9=标准体重（kg），根据标准本重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量105～126kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者126～146kJ（30～35kcal）；中度体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal）以上，孕妇，乳母，营养不良者应酌情增加，肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右，常可使本病得到满意控制，饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8～1.2g，孕妇，乳母宜增加至1.5～2.0g/kg体重，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，其余为糖类，糖类约占饮食总热量的60%，蛋白质约占12%～15%，脂肪约占30%，其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%，胆固醇摄入量应少于每日300mg，然后将上述热量及营养成分转化为食谱，三餐热量分布大概为1/5，2/5，2/5，早孕时进一般饮食已足够，妊娠晚期需要增加糖类的摄入，每日约为150～250g之间。

（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸，玉米麸，南瓜粉，海藻多糖等，对轻型患者长期食用可控制病情，使葡萄糖耐量试验（OGTT）有所改善。

3，药物治疗：糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够，口服降糖剂致畸的看法虽未肯定，但这类药物能透过胎盘，引起严重的新生儿低血糖，尤其是有长效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖剂，当饮食控制失效时，最好应用胰岛素以控制血糖水平，早孕后胰岛素的用量进行性增加，达足月时往往需增加50%～100%，糖尿病孕妇控制血糖水平很重要，因为糖尿病酮症酸中毒很危险，常致胎儿死亡，故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4，产科处理

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护，糖尿病控制良好的孕妇，妊娠的并发症，例如先兆子痫，羊水过多和早产的发生率就不致升高，胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长，在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形，孕36周起定期作非压迫试验（NST），以及进行B超生物物理评分，多普勒测定胎儿脐血流等，计划分娩前48小时测定L/S比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫，羊水过多，眼底动脉硬化，肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠，有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩，糖尿病患者决定引产或经阴道分娩者，当产程达12小时应结束分娩，除非确定在其后4小时内能经阴道分娩，因为产程超过16小时，孕妇的糖尿病就难于控制，有发生酮症酸中毒的可能，分娩过程中要密切观察胎儿情况，必要时宜采用剖宫产结束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。

5.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液，气管插管和加压用氧，婴儿应尽量少暴露，注意保暖，以预防体温过低，产时有缺氧，出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室，隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖，使血糖维持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上，如果血细胞比容＞0.70（70%），可经外周静脉抽出5%～10%血液，换入等量的血浆。

婴儿出现肌张力减低，四肢躁动，青紫，窒息或惊厥时，应测定血钙，血镁，血糖和血细胞比容，有严重产伤的婴儿，每日分3次给苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防严重黄疸，胆红素水平超过170μmol/L时需要进行光疗。

出生后1小时喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小时一次，连续24小时，必要时给10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，静脉滴注，产后24小时开始哺乳。