经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的诊治体会

经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的诊治体会首席医学网2007年10月15日17:58:42Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：王靖宇作者单位：山西医科大学第一医院，山西太原030001

【摘要】目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）后膀胱颈挛缩的病因和手术方法。方法：对35例膀胱颈挛缩患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果：经尿道行膀胱颈后唇、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部换用电切刀切除瘢痕组织，术后3个月随访32例，症状均改善或消失。结论：经尿道腔内治疗TURP术后膀胱颈挛缩是一种安全有效的方法。

【关键词】前列腺增生症膀胱颈挛缩治疗

Diagnosisandtreatmentofbladderneckcontractureaftertransurethralresectionofprostate

WANGJingyu1，ZHANGHong1，ZHANGGuoqing2，YANZhongqing3

（1.TheFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China；2.HospitalofChemistryNO.2ConstructionCompany，Taiyuan030021，China；3.People′sHospitalofPingyaoCounty，Pingyao031100，China）

Abstract：Objective：Todiscussthecauseandtheoperativemeasureofthepatientswithbladderneckcontracturethathadundergonetransurethralresectionofprostate（TURP）.Methods：35bladderneckcontracturecaseswereretrospectiveanalysed.Results：Wedgingresectionofbladderneckrearlip，residualprostatectomyandresectionofscartissueaccompaniedwithincisionofbladderneckrearlipwereperformedinthosecases.After3monthsfollowup，32caseshadsatisfactoryurination.Conclusion：BNCafterTURPwasduetoimproperoperationandinjury，andthetransurethraltherapyissafeandeffective.

Keywords：prostatichypertrophy；bladderneckcontracture；treatment

膀胱颈挛缩（BNC）是经尿道前列腺电切术（TURP）后并发症之一，1996年1月～2004年5月共收治行TURP术后出现BNC的患者35例，我们对TURP后BNC患者的各种因素进行回顾性分析，探讨TURP后BNC发生机制及预防途径，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组35例，年龄52岁～85岁，病程0.5a～8a，均为TURP术后发生尿频、尿线细而就诊。主要症状为尿频（32/35），排尿费力或滴沥（27/35）；继发膀胱结石3例；双侧上尿路扩张、双肾积水4例；合并尿潴留7例。所有患者均多种药物治疗无效。尿流率检查：25例呈低平梗阻曲线，5例最大尿流率正常，所有病例尿流率曲线上升段变缓慢。治疗前主观症状评分（IPSS）平均为（22.6±2.3）分。

BNC的确诊采用临床常用的诊断标准：既往有前列腺手术史，有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱；膀胱镜检查可见膀胱颈部组织苍白坚硬，弹性差，挛缩至1mm～5mm不等；膀胱颈口后唇抬高。在冲水或做排尿动作时无松驰和收缩表现。

1.2手术方法采用连续硬膜外麻醉，经尿道行膀胱颈后唇、术后残留前列腺组织电切术或用冷刀切开颈部至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织，使前列腺部尿道畅通，电切镜能自由进出。术中以5％甘露醇持续膀胱低压冲洗，术毕创面彻底电凝止血后尿道置22F气囊尿管，适当牵引压迫，常规应用抗生素预防感染，术后14d常规尿道扩张。手术时间20min～80min。

35例患者术后膀胱冲洗1d～4d。撤除尿管时间为2d～18d。术后3个月随访32例，症状均改善或消失。IPSS减至（4.5±1.4）分。其中15例复查膀胱镜，镜下可见颈口光滑，后唇平坦。

随着腔内泌尿外科技术的发展及TURP的普及开展，对TURP后并发症的诊治也越来越得到重视。BNC主要形成原因为TURP术后膀胱纤维化或瘢痕增生，膀胱颈口僵硬缩小，临床症状主要表现为尿线变细、排尿困难、尿频、夜尿多、排尿中断，偶可发生尿潴留，并可引起一系列泌尿系统并发症。BNC可经膀胱镜检查予以确诊。前列腺切除术后膀胱颈挛缩的发生率在不同的手术方式中有较大的差别［1］，国外大规模统计资料显示：开放手术后BNC的发生率为2.0％左右，而TURP术后的发生率为2.7％～10％［2，3］。

在TURP中，BNC大多数在术后4周～6周内出现，而其原因常为：前列腺体积小，常并发有膀胱颈挛缩和肥厚，术后肥厚的膀胱颈创面易形成瘢痕愈合；术中动作粗暴，过多地反复推拉镜鞘，尤其当镜鞘与身体轴线成一定角度时，更易损伤膀胱颈及后尿道，导致术后瘢痕形成挛缩；术中电流强度过大，电切术中过分地使用电凝，增加了膀胱颈热损伤的程度，更易导致膀胱颈挛缩；术中腺体残留，创面不平整，或切除过深，造成外科色膜断裂，使术后上皮爬行覆盖创面困难；术后留置尿管过粗或时间过长，压迫尿道壁，或尿管质量差引起局部炎症。另外前列腺和尿道感染也会造成炎症细胞浸润及瘢痕形成，引起挛缩。

TURP术后BNC由于其症状明显，诊断并不困难，过去对其首先在局麻下行尿道扩张，有部分疗效，但并不能阻止挛缩的进程。目前腔内手术技术成熟，我们认为宜及早手术治疗，手术目的系解除狭窄，由于膀胱颈括约肌由逼尿肌中的环肌束组成，膀胱肌肉系统向下延续为前列腺括约肌。BNC多为环形缩窄，瘢痕引起膀胱颈狭窄，因此瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是手术成功的关键，一般认为经尿道内切开和瘢痕切除是治疗膀胱颈挛缩的首选方法。在诊治过程中，我们有如下体会：强调直视下尿道镜检查作为诊断依据，它的优点是副损伤极小，可以仔细辨认TURP术后前列腺部尿道、膀胱颈及内外括约肌、精阜等解剖改变，做到术前心中有数，减少或避免副损伤的发生；在输尿管导管的引导下先用冷刀行狭窄处12点、3点、9点切开，这样不易损伤尿道后壁；一定要加用电切彻底将瘢痕组织切除，这作为非常重要一点可以有效地预防术后复发，使新的尿道表面光滑平整，以利于尿道黏膜生长覆盖；在膀胱颈的5点和7点处用点状电极作沟形切开，破坏部分膀胱括约肌，使膀胱颈部略呈等腰三角形可防止术后膀胱颈部创面环形回缩［3，4］；后唇一定要切平整，使后尿道与三角区处于同一平面，彻底消除“门槛”现象。

为了减少TURP术后BNC，我们在TURP手术中，应针对其病因特别注意使膀胱颈部切面力求平整，尤其要将颈口后唇切平，消除门槛现象，但术中应防止切除过深使内括约肌受到不规则损伤；适度保留膀胱颈部10点～2点处的黏膜完整可减少膀胱颈挛缩的发生；术中应选择低功率高效的高频发生器，以减少高功率低效的电刀对膀胱颈的电流损伤。我们使用的电切输出功率一般在120W左右，而电凝功率在70W左右，不用高电流大面积长时间烧灼。我们对术后患者强调了要注意预防感染；术后患者进行憋尿训练，每次排尿尿量最好不少于300mL，以使膀胱颈口张开不至形成粘连；术后4周～6周常规用尿道探子扩张1次以了解尿道通畅程度，防止早期形成BNC。BNC是TURP术后常见并发症之一，随着临床经验的积累，TURP技术的提高以及术后随访和处理的完善，这种并发症的发病率必将明显下降。

【参考文献】［1］周芳坚，齐范，申鹏飞，等.前列腺增生摘除术后膀胱颈挛缩的诊治［J］.临床泌尿外科杂志，1996，11（2）：154～155.［2］魏武，高建平，张征宇，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多因素分析［J］.中华男科学，2004，4（10）：287～289.［3］李文圃，何翔，水冰.纤维增生型前列腺增生症合并膀胱颈挛缩（附48例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21（10）：632～633.［4］王善堂，王晓宇，张智勇，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的原因分析及治疗［J］.山西医药杂志，2002，31（4）：325～326.

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