良性前列腺增生合并膀胱结石同期处理的两种术式比较

　　BPH合并膀胱结石，发生率可达10％以上[2]。其治疗方式需要同时解决膀胱结石和出口梗阻。传统术式为经耻骨上膀胱切开取石加前列腺切除术,该术式创伤大，并发症多，术后患者恢复慢，且该类患者脏器的生理功能逐渐衰退,多伴发全身疾病,手术耐受能力明显下降。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被腔内技术取代，同期手术已为可能。TURP是最早治疗BPH微创腔内技术，目前仍为主要术式。膀胱结石的治疗有膀胱切开取石、体外震波碎石、经尿道大力钳碎石、气压弹道及钬激光碎石等多种方法。本次研究采用个体化围手术处理，择时经耻骨上小切口膀胱切开取石或钬激光碎石，再行TURP。本次研究高危BPH患者约占80％，术中结石均一次性取尽，均未发生经尿道电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）、大出血及原伴随病加重。术后所有患者IPSS、最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。

　　钬激光碎石机理是钬激光吸收的递质为水，结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而气化、膨胀，产生二次压力，使结石粉碎。另外，钬激光碎石不受结石成分的影响，且碎石后颗粒较其他碎石方法细小，而且钬激光光纤细软可适当弯曲，适用于任何有操作腔的内窥镜[3]。因此，钬激光对于膀胱结石，不论膀胱结石大小、成分及位置，均能获得满意效果。本次研究患者膀胱结石均一次性碎石成功，碎石不受结石成分影响，且碎石后颗粒细小，术后全部排净。而且钬激光以脉冲式发射，其组织穿透深度不足0.5mm，确保了操作的精确性、安全性，大大地减少了术中膀胱黏膜损伤或穿孔的发生率。本次研究应用钬激光碎石未发生严重膀胱损伤或穿孔。本次研究认为在钬激光碎石过程中，膀胱内灌洗液不宜过多，以防止膀胱壁因充盈过度变薄而引起穿孔；对于较大结石，碎石时沿结石表面逐步将结石碎成粉末或小碎块，减少大结石的形成，避免因过早过多地将其分裂，多次碎石时损伤膀胱；准确控制光导纤维，避免直接接触膀胱黏膜,引起膀胱出血导致视野不清,影响随后TURP的操作,增加TURP手术时间及并发症的发生。钬激光碎石手术操作时间较长,且技术要求高、住院费用较贵。

　　经耻骨上小切口膀胱切开取石,自膀胱小切口放入卵圆钳,内镜直视下直接取出膀胱结石,留置膀胱造瘘冲洗,然后行TURP，王连渠等[4]认为该方法损伤小,安全且疗效确切,并发症少。Richter等[5]指出对大而多的膀胱结石合并BPH患者,利用联合膀胱切开仍是一种可行的方法。本次研究表明该法具有以下特点：①取石时间较钬激光碎石短,缩短了手术时间；②尤其适用于经尿道途径取石困难,结石大小在1cm以上者；③采用耻骨上小切口膀胱切开取石后放置膀胱造瘘管,因切口较小而不易引起切口感染及漏尿等并发症,且放置膀胱造瘘管能减少前列腺电切时灌注液的压力,达到了低压冲洗,从而减少TURS的发生；④克服了钬激光碎石技术要求高、费用昂贵的局限。但对前列腺增生合并膀胱小结石,经尿道碎石不增加额外损伤患者，开放手术没有优势；对于过度肥胖者,无法采用耻骨上膀胱小切口膀胱结石取出术，亦不主张采用该法。

　　本次研究表明，耻骨上小切口取石术或钬激光碎石术联合TURP对BPH合并膀胱结石同期处理,均为安全有效的方法。随着腔镜技术的发展,BPH合并膀胱结石患者的同期处理必然以微创治疗为趋势。在临床上，应严格把握开放手术的指征,即便耻骨上小切口膀胱切开取石同样可以达到钬激光碎石的效果。具体选择何种手术方法,仍应根据医院的设备和技术力量去选择。

【参考文献】１陈潜,时俊伟,韩健乐,等.经尿道手术治疗良性前列腺增生三种术式疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2007,28（1）:42-45.2吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004.1144.3高智勇,樊皓明,杨科.气压弹道碎石术和钬激光碎石术治疗膀胱结石的比较[J].中国内镜杂志,2005,11（7）:753-754.4王连渠,卜红民,闫拥军,等.直视下耻骨上膀胱小切口联合前列腺汽化电切术治疗BPH合并膀胱多发结石（附40例告）[J].中国内镜杂志,2006,12（3）:242-243,246.5RichterS,RingelA,SluzkerD.Combinedcystolithotomyandtransurethralresectionofprostate:bestmanagementofinfravesicalobstructionandmassiveormultiplebladderstone[J].Urologu,2002,59（5）:688-691.