妊娠合并重症急性胰腺炎漏诊1例

妊娠合并重症急性胰腺炎漏诊1例首席医学网2009年06月09日23:54:17Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：陈兴伦作者单位：654600云南，巧家县人民医院

【关键词】妊娠;重症急性胰腺炎

患者，女，33岁。停经6个月，腹痛8h，阴道流血1h入我院妇产科。入院时体温375℃，脉搏90次/min，血压90/60mmHg（升压药维持），面色苍白，精神萎靡，反应迟钝，全腹有压痛，肌紧张及反跳痛不明显。宫底脐上2指，无宫缩，胎心110次/min、弱，阴道活动流血。WBC131×109／L，RBC361×1012／L，Hb90g／L，血清混浊，尿分析GLU14mmol／L、KET05mmol／L。诊断：前置胎盘剥离大流血，胎儿宫内窘迫，G1P129周头位先兆早产。拟行剖腹宫内取胎术。术中见腹腔稀薄脓性液体约300ml，腹腔探查未发现化脓性病灶和空腔脏器穿孔；胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈口，部分胎盘植入而实施人工剥离胎盘术，由于宫缩乏力，胎盘剥离面出血不止，行子宫全切除术。腹腔液送检：脓样、混浊，黏蛋白试验阳性，WBC（+++）/HP，RBC（+++）／HP。术后患者神志模糊，心率快（123～160次/min），血压不平稳（60～116/40～70mmHg）。给予多巴胺持续静脉滴注。静脉血送检：血清混浊、脂肪珠，血糖2766mmol／L（正常值39～61mmol/L），CO2CP115mmol／L（正常值22～27mmol/L），肌酐8004μmol/L（正常值34～140μmol/L），尿酸1034μmol／L（正常值180～400μmol/L），胆固醇104mmol／L（正常值0～517mmol/L），甘油三酯171mmol／L（正常值0～23mmol/L）。因腹腔积脓原因不明，多器官功能不全于术后14h转省级医院诊断为：（1）急性出血性坏死性胰腺炎；（2）急性弥漫性腹膜炎并感染中毒性休克；（3）双肺感染并胸腔积液；（4）多器官功能不全；（5）水电解质代谢紊乱（低钾血症）；（6）剖宫产子宫全切除术后。给予吸氧、心电监护、抗休克、抗炎、胃肠减压、生长抑素（思他宁）等综合对症治疗，病情稳定，5天后转回本院外科维持治疗2周痊愈出院。

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床常见的急危重症之一，发病凶险，因脓毒血症和多器官功能衰竭而预后差，病死率高。发病病因甚多，国内以胆石症、胆管疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见。消化酶是发生急性胰腺炎的最直接因素，胰酶引起胰腺组织的“自身消化”；胰腺微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流障碍，缺血-再灌注损害，白细胞黏附，氧自由基损害和血液流变学影响等引起的胰腺循环障碍［1］；其次是炎症介质的产生如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要的介导作用［2］。

妊娠合并急性胰腺炎极少见，在急性胰腺炎病例中发生于妊娠期的约13%～143％，产妇死亡率高达379%。妊娠合并重症急性胰腺炎在我院尚属首例。许多资料显示妊娠期本病的发生率并无增加，但妊娠对本病可能有以下影响：（1）妊娠剧吐，增大子宫机械压迫，妊娠高血压综合征及服用噻嗪类利尿剂；（2）孕激素、雌激素使胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸胆盐的可溶性发生改变，胆固醇易析出形成结晶，胆汁浓缩、淤积引起胆道炎症，十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，造成胰管压力高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，酶原被激活“自我消化”而发生急性胰腺炎［3］。

SAP根据明确的病因，典型的临床症状、体征和血清酶或尿淀粉酶测定增高及超声影像常可做出诊断。造成该病例漏诊的原因：（1）病史不典型，急腹症体征不明显，仅有全腹压痛，而反跳痛及肌卫不明显；（2）被产科特征如怀孕、腹痛、阴道流血所掩盖；（3）检查资料不完善，未进行血清或尿淀粉酶测定、腹部超声对胰腺的影像学检查；（4）医师临床经验不足，思维局限是造成漏诊的关键。本病例有以下特点可提示急性胰腺炎的存在：术中见稀薄的脓性液体而腹腔探查未发现明确的化脓病灶和穿孔征；起病急，全身中毒症状重，短时间有多器官功能不全；血清混浊及脂珠血和血脂增高；血糖增高；水电解质代谢紊乱等。由于剖腹手术清除腹腔积液（脓液），减少毒素的吸收，延缓了病情进展，一定程度上赢得了抢救治疗时间，未使患者造成严重后果。

该患者有腹痛病史，发病急、全身中毒症状重，器官功能不全等不符合产科的特点，如医师思维不受专业限制而完善血清淀粉酶、尿淀粉酶测定和超声助诊及外科会诊，就能及时发现病情，明确诊断，避免因漏诊导致患者往返转院增加经济负担，及早使用针对SAP的药物。临床中漏诊不能完全避免，但医师应本着高度的责任心，认真细致的工作态度，充分发挥主观能动性，将漏诊率降至最低。因此医师必须重视基本功的训练，加强学习以增加知识面、拓宽思维，不能忽略任何一个环节及有意义的发现，及时完成重要的相关检查，综合分析，才能形成清晰的诊断思路，有效避免漏诊。

【参考文献】1周总光，张肇达，严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学：外科学分册，1997，24（4）:201.2陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版，1999，1649-1650.3王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版，2000，309-312.（本文编辑：乔雨）

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！

邮箱：职业：