急性上尿路梗阻性无尿应注意的临床问题hc360慧聪网医疗器械行业频道2004-04-0708:52:00
[摘要]目的提高对急性上尿路梗阻性无尿的认识，妥善处理相应的临床问题。方法对55例急性上尿路梗阻性无尿患者的临床问题进行总结、分析。无尿、腰痛、水肿及血肌酐、尿素氮进行性增高是主要诊断依据；B超和腹部平片（KuB）是首选检查方法；治疗原则是尽快解除梗阻，有效防治感染，最大限度地保护肾功能：结果肾功能恢复正常者43例（78.2％）；治疗后3个月仍有氮质血症者10例（18.2％）；患者放弃治疗者2例。结论重视无尿症的肿瘤病因，治疗首选经膀胱镜输尿管插管，慎用利尿剂。
[关键字]尿道梗阻；无尿；尿路结石；肿瘤转移
急性上尿路梗阻性无尿足泌尿外科急症，临床上较少见。该病若延误诊治，不仅造成肾功能严重损害，甚至可危及生命安全。我院于1991年6月-2002年3月共收治该病患者55例，现将诊治情况报告如下。
资料与方法
1．一般资料：本组患者55例，男性29例，女性26例；年龄19-79岁，平均51.25±15.01岁。病程12h-10d，平均3.7d。上尿路梗阻双侧性46例：单侧性（孤肾）9例，其中先天性孤立肾2例，5例因肾结石、1例因肾癌和1例因肾结核而切除一侧肾脏。
梗阻原因：（1）尿路结石26例，占47.3％。（2）恶性肿瘤术后转移侵犯输尿管23例，占41.8％。其中子宫癌与大肠癌各8例，胃癌与卵巢癌各2例，腹膜后肿瘤、乳腺癌、肺癌各1例。（3）肾结核病变引起的对侧输尿管下段狭窄2例，占3.6％。（4）孤立肾切开取石术后血块堵塞输尿管2例，占3.6％。（5）孤立肾伴输尿管末端炎性狭窄和腹膜后纤维化各1例，各占1.8％。
2．临床表现：本组55例患者24h尿量均在100ml以下，符合无尿症。腰酸痛43例，肾区叩击痛阳性32例，颜面或下肢浮肿28例，贫血41例，高血压23例，镜下血尿34例。术前肾功能检查：血肌酐207.5-2401.0μmol／L，平均814.5μmol／L；血尿素氮9.1-52.8mmol／L，平均23.9mmol／L。高钾血症13例，血K+：5.55-7.45mmol／L。代谢性酸中毒17例，HCO3-2.3-19.5mmol／L。
3．影像学检查：本组患者术前均行B超检查，其中53例提示肾积水，集合系统分离2.0-8.9cm，平均2.5cm，2例系双肾结石伴肾萎缩，未见积水；发现肾或输尿管结石26例；盆腔或腹膜后肿块15例。2l例结石患者行腹部平片（KUB）检查，有13例示阳性结石，其余8例阴性结石通过输尿管逆行造影证实。11例行电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRl）检查，示盆腔或腹膜后肿块8例，肾或输尿管结石2例，腹膜后纤维化l例。
4．治疗方法：首先行膀胱镜下输尿管逆行插管。26例结石患者插管成功14例，以后择期行切开取石2例，体外冲击波碎石（ESWL）3例，药物治疗6例，双J管留置3例；插管未成功者，急诊行切开取石5例，输液后结石排出3例，血透4例，后者择期行切开取石3例，ESWL1例。
23例肿瘤患者中6例插管成功并留置双J管；未成功者，急诊行肾穿刺造瘘术9例，患者拒绝进一步治疗2例，血透6例，后者择期行肾穿刺造瘘术4例，输尿管皮肤造口2例。2例肾结核伴对侧输尿管下段狭窄者插管失败后，分别行肾造瘘与输尿管皮肤造口，后者择期行输尿管膀胱再植术。2例孤立肾术后血管堵塞者插管后，成功引流出尿液。1例孤立肾伴输尿管下段狭窄者插管失败后行输尿管切开内置双J管术。1例腹膜后纤维化者插管失败后，激素治疗缓解。
结果
本组55例患者经治疗后，43例肾功能恢复正常，占78.2％。肾功能恢复正常最快者1d，最慢者25d，平均10.5d。10例（18.2％）治疗后3个月肾功能明显改善，但仍处于氮质血症期（血肌酐176-440μmoL／L）。2例患者拒绝进一步治疗，自动出院。
讨论
影响急性上尿路梗阻性无尿患者肾功能恢复的因素主要有以下几个方面：（1）肾功能恢复程度与梗阻时间及梗阻时肾功能下降程度明显相关。完全梗阻36h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻超过2周者，45％-50％可恢复；超过3周者，15％-30％可恢复；若超过6周者则很难恢复[1]。本组55例梗阻时间均在10d以内，肾功能恢复正常者达78.2％（43／55）。其中梗阻2d以内者22例，肾功能恢复至正常者达90.9％（20／22）；梗阻3-5d者2l例，肾功能恢复至正常者达76.2％（16／21）；梗阻6-10d者12例，肾功能恢复至正常者仅为58.3％（7／12）。因此，早期解除梗阻对肾功能恢复甚为重要。同时肾功能恢复程度与梗阻时的肾功能下降程度明显相关。本组13例梗阻时血肌酐>l000μmoL／L，其中7例肾功能恢复正常，恢复率为53.8％；而42例血肌酐<1000μmoL／L，其中36例肾功能恢复正常，恢复率为85.7％；两组的恢复率有显著性差异（X2=4.19，P<0.05），提示梗阻时肾功能越差，解除梗阻后肾功能恢复率越低。（2）肾脏自身疾病。除梗阻因素外，影响肾功能恢复的另一因素是肾脏本身疾病，如肾结核引起肾功能毁损。本组2例肾结核，一侧肾功能已毁损或切除，而另一侧又因结核病变引起梗阻无尿，梗阻时间虽未超过2d，解除梗阻后3个月，虽然肾功能明显改善，但仍有氮质血症。（3）利尿剂的使用。因梗阻性无尿者在梗阻未解除前若使用利尿剂，将会导致肾小球缺血缺氧状态加重，加速肾功能损害。本组在明确无尿是梗阻所致后，于解除梗阻前未使用利尿剂40例，肾功能恢复正常者达87.5％（35／40），而使用利尿剂15例，肾功能恢复正常者仅达53.3％（8／15），两者差别明显，因此对梗阻性无尿要慎用利尿剂。
对急性无尿症，在排除肾前性和肾性无尿后，应考虑到急性上尿路梗阻。对急性梗阻性无尿患者，需确定梗阻部位、病因、分析肾功能状态，除了病史、体检，实验室检查外，B超、KUB可作为急诊检查项目，此两项检查可使90％以上的病因得到确诊[2]。CT和MRI对显示肿块压迫有意义。经膀胱镜逆行插管及必要时逆行造影既有利明确诊断又可引流尿液，改善肾功能。
在既往的文献报道中，居上尿路梗阻性无尿病因前3位的是结石（64.3％）、结核（21.4％）、肿瘤（14.3％）[3]。本组病例居前3位的病因分别是结石、肿瘤、结核。肿瘤在病因中所占比率达到了41.8％，与结石（47.3％）相差无几。提示恶性肿瘤转移已成为仅次于结石的另一导致无尿的常见原因，在临床上应引起重视。对于急性上尿路梗阻性无尿患者，特别是既往有恶性肿瘤手术史者，应首先考虑肿瘤术后转移的可能。同时提示：对恶性肿瘤，尤其是盆腔的恶性肿瘤患者，要重视术后的综合治疗，以防造成尿路梗阻。
急性梗阻性无尿治疗原则是及时解除梗阻，有效防治感染，最大限度地保护肾功能。对不同的病因采取不同治疗措施。（1）对结石引起的梗阻，急诊处理首选经膀胱镜输尿管插管，以便及时引流尿液，迅速改善肾功能，待情况改善后进一步诊治；此外，插管后亦能行逆行造影，进一步明确有无阴性结石及其他病变。本组14例结石患者经此处理后，度过危险期，为手术治疗创造了条件。若插管未成功，而一般情况又较好，可直接行切开取石（本组5例），此外亦可采用经输尿管镜取石或碎石术；对于伴有严重高血钾（>6.5mmol/L）或心衰、神志不清的患者，可先行血透，待症状缓解后再行病因治疗。术前血透者以1-2次为宜，以免失去手术最佳时机。手术取石时，对难度不大的肾结石及输尿管结石，如情况许可，可采用双侧同期手术，否则应分期手术。分侧处理原则是：①先处理发生急性梗阻的一侧，即腰痛，叩击痛较为明显的一侧；②先行手术较为简单且肾功能较好的一侧，以利肾功能较快恢复。（2）恶性肿瘤术后转移引起无尿者病程常已属晚期，通过去除病因解除梗阻多半已不可能，可先经膀胱镜置双J管内引流[4]。本组6例经此治疗后肾功能恢复正常。若置管失败，一般情况尚可者，急诊行肾穿刺造瘘或输尿管皮肤造口；如病情危重，先血透。有些化疗、放疗后的肿瘤患者，常有明显出血倾向，进行透析及促红细胞生成素治疗，不仅可缓解症状，还可纠正出血倾向[5,6]，使之能耐受手术。本组6例采用此方法均成功度过了手术关。（3）肾结核病变引起对侧输尿管下段狭窄者，若插管失败，先造瘘引流，同时抗结核治疗，待病情稳定后行输尿管膀胱再植术。（4）对于孤立肾术后血块堵塞者，应先输尿管插管引流，并加强止血治疗。本组2例经此种办法处理，效果满意。（5）对于孤立肾伴输尿管下段狭窄者，因一般情况较差，行输尿管切开、内置双J管引流。奉组1例经上述治疗，肾功能恢复正常。（6）腹膜后纤维化病因不明，可能与自身免疫等有关，置人双J管引流或可采用激素治疗。本组l例激素治疗后肾功能明显改善。
总之，确诊上尿路梗阻性无尿后，慎用利尿剂，应尽快解除梗阻，防止继发感染，保护肾功能。治疗首选膀胱镜下输尿管插管引流，若插管失败，而患者一般情况可，则急诊行切开取石或肾造瘘、输尿管皮肤造口引流，待全身情况好转后择期对因治疗。严重尿毒症难以耐受手术而插管又失败者，可先行血透，再择期手术。梗阻解除后，要重视多尿期出现的水、电解质、酸碱平衡紊乱。信息来源：陈昭典韦思明蔡松良
