尿道损伤手术处理中的并发症

尿道损伤手术处理中的并发症尿道损伤不论是平时或战时都是泌尿外科最常见的损伤。据平野（1973）统计20年间（1945～1964）日本的报道，泌尿生殖系损伤22―46例，其中1270例为尿道损伤。尿道损伤多发生于青壮年的体力劳动者，单纯性尿道损伤常不至于造成严重后果，但严重的尿道损伤特别是合并骨盆骨折时，如处理不及时或处理不当时，可发生一系列严重并发症，有的病例虽经多次手术而不能修复尿道，行尿流改道者有之，甚者因尿道损伤致残致死者也决非鲜见。近年来尿道损伤的处理水平有很大提高，但国内外各家意见尚不一致，就其治疗效果也并不十分理想，因此继续改进处理方法，提高疗效，减少并发症的发生，仍是泌尿外科医师的重要任务之一。一、解剖要点男性尿道损伤所以多见，与其解剖特点有明显关系。男性尿道全长17、ZDcm，从内向外分为前列腺部、膜部和海绵体部三段。临床上将尿道前列腺部和膜部两段合称为后尿道，而将海绵体部称为前尿道。尿道前列腺部长约3cm，自尿道内口穿过前列腺达尿生殖隔上筋膜，背侧壁上有一隆起的尿道晴，即精阜。其上正中有一隐窝，称前列腺囊，囊的两侧有射精管开口。前列腺管开口于精阜两旁的沟中。尿道前列腺部血管丰富，损伤后出血量甚多。膜部尿道最短，长1．0、1．scm，位于尿生殖隔三角韧带上下筋膜之间，有尿道外括约肌环绕，是三部分中的固定部。从前列腺尖至尿生殖隔的一小段，又称膜上部尿道，最为薄弱，骨盆骨折时，尿生殖隔被强力牵拉，可产生切割样暴力，很易将薄弱的膜上部尿道完全切断（如骨盆前后或侧位重力挤压）。自尿生殖隔下筋膜至尿道外口，为尿道海绵体部或称阴茎部，全长约15cm。近端与膜部相接处内腔最大，称尿道球部，尿道球腺即开口干此。球部上方与耻骨弓相对，当受到由下方来的暴力冲击时（如骑跨伤），该段尿道即被挤于外力和耻骨之间而发生损伤。在接近尿道外口处，管腔又复扩大称舟状窝。阴茎部尿道除球部外均游离易动，受伤的机会较少。全尿道呈“乙”字形，有两个弯曲。第一个弯曲位于耻骨下部，称耻骨下弯，约呈90”角，为固定不动之弯曲，在使用器械时应顺此弯曲轻轻插入，然后强制前段向下，可使尿道变直。第二弯曲位于耻骨前方，称耻骨前弯，将阴茎提向腹壁时，此弯曲即可消失。尿道有三个狭窄部，即外口、膜部与内口，和三个膨大部，即舟状窝、球部与前列腺部。外口与膜部直径7、smm（FZI、24号），球部及前列腺部约8、gmrn（F24、27号）。故成人使用尿道探子或膀既镜时，一般以不超过F24号为宜。尿道壁主要由粘膜构成。在前列腺部与膜部的粘膜周围还有丰富的平滑肌纤维。尿道内口由膀既平滑肌束构成的膀脱括约肌（或称尿道内括约肌）所环绕。在膜部周围有由横纹肌束构成的尿道膜部括约肌即尿道外括约肌。尿道海绵体部粘膜周围由尿道海绵尿道损伤的主要致伤原因，如会阴部骑跨伤和骨盆骨折所致。1．会阴部骑跨伤这类损伤占尿道外暴力损伤60％以上，多由于人体从高处坠落或摔倒时骑跨于硬物之上，如骑于树枝、椅背、船缘、楼梯。石块上，或踏翻下水道铁盖骑在其上等，尿道被挤压于硬物与耻骨弓之间而发生尿道损伤。会阴部骑跨伤，可造成尿道球部挫伤、裂伤或断裂的不同程度损伤。尿道破裂或断裂后，损伤部位可形成血肿，尿液也可经由破裂处渗至尿道周围组织内引起尿外渗。球部尿道损伤后的出血和尿外渗，若阴茎筋膜破裂，则血肿和尿外渗先聚积于会阴浅筋膜包绕的范围以内，使阴囊普遍肿胀，尿外渗如继续发展，可再沿着会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎、包皮等皮下肿胀，进而可上升至Scarpa筋膜之下，使耻骨上区、下腹部皮下产生弥漫性尿液浸润。由于会阴浅筋膜在尿生殖三角后缘与深筋膜相融合，故球部尿道破裂的尿外渗，不会进入盆腔内。2．骨盆骨折伤骨盆骨折常合并后尿道损伤，最常见的原因为交通事故、建筑业倒塌、矿井塌方，或其他暴力挤压所致。其发生率各家报道相距很大，Devine（1982）为4～25%，综合各家报道，骨盆骨拆引起尿道损伤的发生率一般在10％～20％之间。骨盆骨折引起后尿道损伤的机理，除因耻骨、坐骨骨折的断端刺伤膜部或前列腺尿道外，主要是骨盆骨折引起后尿道膜上部的撕裂伤，常见于以下情况：①骨盆侧位受暴力挤压，使骨盆前后径加大，左右径缩小，尿道膜部受尿生殖隔固定不动，耻骨前列腺韧带受到猛烈地牵拉，导致前列腺突然向前移位，可将尿生殖隔以上的膜上部尿道撕裂或撕断。②骨盆前后位受暴力挤压，使骨盆环前后径缩小，左右径加大，尿道膜部固定不动，暴力经耻骨联合压向前列腺，使其猛然向后移位，发生剪切样暴力，使尿道在膜上部撕裂或撕断。③单侧或双侧耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离骨折，使尿生殖隔撕裂，穿过其中的尿道膜部也被同时撕裂或撕断，甚至可延及邻接脏器的损伤。骨盆骨折合并膜上部尿道和前列腺部尿道的破裂，都伴有不同程度的出血。出血后的血肿，其范围可从小到大，甚至可危及生命。血肿如不能被吸收而引起纤维化，将影响膀既颈部的舒缩功能。尿道破裂后，排尿障碍，排尿后部分尿液经由尿道破裂处不断外渗。出血及外渗的尿液，一般渗入有前列腺及膀既颈周围的疏松组织内，进一步可围膀脱周围疏松组织向腹膜外间隙扩展。尿生殖隔完整时，血和尿液不会渗至会阴部皮下，如在会阴部看到积血和尿外渗，即说明尿生殖隔已有损伤。三、临床表现和诊断（一）临床表现尿道损伤后的临床表现，因损伤部位及程度而异。当仅伤及粘膜时，无排尿困难，以尿中带血或尿道少许流血及排尿痛为其特有症状，局部一般无血肿。单纯尿道破裂而无合并损伤时，早期可仅有局部血肿、尿道出血，无全身症状。如伴有骨盆骨折，则多因创伤重出血多常伴有休克。尿道完全断裂市，可因排尿障碍而发生尿消留。尿道断裂后如曾排尿，则可出现尿外渗征象。故尿道损伤的早期征象除休克外，可有局部疼痛、会阴部血肿、尿外渗、尿道口流血、排尿障碍及尿循留等。但由于尿道损伤的部位不同。又有以下特殊表现。1．腹部以上尿道损伤膜部尿道被尿生殖陷及处骨弓固定，已如前述。一旦发生骨盆骨折，特别是耻骨支骨折时，尿生殖隔被撕裂时，膜部及膜上部尿道往往合并损伤。该部位血循环丰富，特别在耻骨后间隙中，前列腺静脉丛非常发达，伤后大量血液及尿液渗入前列腺及膀跳周围疏松组织，以及直肠前面及耻骨后间隙中，会阴部可无血肿。若尿生殖隔也同时破裂，出血可波及会阴部，产生血肿和肿胀，尿道出血量可以很少，与损伤程度不成比例，直肠指诊可触及耻骨片、血肿，前列腺上移且活动度增大，有时前列腺可埋入血肿之中，触诊有一定的困难。排尿困难或不能排尿，因出血量较大，常并发休克。2．球部尿道损伤多因骑跨伤或为经尿道插入器械时所造成的损伤。若损伤较轻，如挫伤或部分裂伤时，除局部疼痛外，可有尿道口流血及初期血尿，一般不影响排尿，有时因局部疼痛肿胀而致括约肌痉挛时，给予镇静剂后仍可排尿。损伤重时尿道海绵体也破裂，如阴茎筋膜尚完整，则出血及外渗尿液虽可局限在阴茎及会阴部，但通常此筋膜也往往破裂，用力排尿时尿道口无尿液排出，或仅滴出数滴。而会阴部局痛，肿胀也明显加重，此为尿液及血液渗入会阴浅筋膜包绕的范围内，并向外扩展的结果，从会阴、阴囊、阴茎向上可至腹股沟及前腹壁。阴囊及会阴部血肿，经过2～3个小时后，局部皮肤可出现暗紫色瘀血斑，并逐渐向外扩散。直肠指诊常无异常所见。3．阻塞部尿道损伤直接外力很少造成阴茎海绵体部尿道损伤。使用经尿道器械时，可造成损伤。尿道外口明显出血，血肿多局限于阴茎筋膜以内，以损伤部位为中心开始肿胀，使阴茎变为纺锤形，在其上压迫时可有血泪从尿道口排出。（二）诊断要点根据外伤史、典型的症状和体征，一般不难诊断。如会阴或骨盆部受伤后排尿困难或不能排尿，尿道口有血迹或排尿有出血时，则尿道损伤的诊断更可确立。下列检查更可进一步明确诊断。1．导尿试验伤后有排尿不畅时，应在无菌操作下试插导尿管．如能顺利插入膀优内，或有时稍遇阻力经稍用力前措即能进入膀既，导出的尿液清白无血，或最初尿液带血，继而转为澄清尿液，说明为尿道挫伤或部分裂伤。若尿道完全断裂或尿道周围有大部分破损时，导尿管常不能插入膀跳，甚或误入假道而伴有尿道流血。导尿管能顺利插入膀既无尿液导出或仅导出少量血性尿液时，为膀眈破裂的指征之一。导尿管如一次不能插人时，切忌数次试插，以免加重损伤，更不可换用金属导尿管，否则有造成严重出血或误人假道之危险，切忌使用。2．直面指诊对后尿道损伤，尤其是并发骨盆骨折时，诊断意义较大。正常时前列腺可清楚们出，且不能推动。后尿道断裂后，前列腺窝为柔软的血肿所代替，前列腺有浮动感，手指可将前列腺向上推动，或仅能触及上移的前列腺尖部，甚至有时前列腺可埋入血肿之中，触诊有一定困难。后尿道不完全断裂时，前列腺位置不变，也不能将其尿道周围组织，是以后形成尿道狭窄的原因之一，作者认为通过病史、体征及其他辅的检查，可“以明确尿道损伤的部位和程度，不必要再行造影检查，可减少不必要的痛苦和对发症的增加。后尿道损伤须与膀眈破裂相鉴别。由于下腹部损伤、骨盆骨折，既可引起后尿道损伤，也可引起腹膜外型膀眈破裂，两者在临床表现上又有相似之处，但在处理上却极不相同，因此必须了解两者的区别

四术种类和要点对新鲜的尿道损伤的处理原则，首先要控制休克及出血，处理严重的伴发损伤，然后进行尿道的紧急处理：①尽早解除尿储留。②彻底引流尿外渗。③恢复尿道的连续性。④预防尿道狭窄等并发症的发生。根据尿道损伤的程度和部位，早期手术可选用下列方法。（一）留置导尿管安装术对尿道粘膜损伤，排尿通畅，仅有1、2次肉眼血尿，或尿道口有少量出血，导尿通杨，仅用抗生素控制感染即可。如考虑尿道部分破裂，导尿管能顺利插入，应留置10日左右做为支架引流。有时前尿道损伤并不严重，但出血较多，为了压迫止血可选用较役导尿管（如Fls或几。），插入后如仍出血，可用手指沿尿道从近向远压起，指压后停止出血，可能是压在出血处，改用纱布团固定压迫，2―3日去除。如尿道出血不多仅做为支架引流时，为便于尿道分泌物的及时排出，选管不宜过粗，以F；。～F；。即可。近来对尿道支架管均不主张用橡胶管。因橡胶管含有锌的化合物等毒性物质，刺激尿道而引起尿道炎症及尿道狭窄。最好选用多孔硅胶管，刺激性小，也易于排出尿道内血液及分泌物，尿道炎症可明显减轻。（二）单纯耻骨上膀胜造度术JOhMS加）首先提出后尿道损伤后t对盆腔及膀跳周围不做任何处理；也不插导尿管，仅做耻骨上膀就造瘦，如日后形成尿道狭窄，待3―6个月后再行二期手术修复。近年来许多学者对后尿道损伤后是否行单纯耻骨上膀恍造瘦术的意见分歧较大，一直未能统一。赞同该手术者以国外学者为多，如Coffield（1977）、Palmer（1983）皆主张尿道损伤后先行耻骨上膀既造瘦术，Webster（1983）总结近500例尿道损伤早期处理的经验后，也认为早期只做膀眈造瘦是好方法。归纳各家的理由为：①手术方法简而易行，基层医院均可施行，伤员能得到及时治疗。②后尿道损伤常伴有骨盆骨折，损伤重、出血多，并可能存有休克，彻底手术存在一定的危险性，当清除盆腔血肿后，有可能继发耻骨后大出血。③由于插导尿管和尿道探子以及手术操作等，有可能使尿道部分裂伤变成尿道断裂，使局部损伤加重。④长期留置导尿管，尿道及损伤处周围组织定有不同程度的感染，致使日后形成更多疲痕。⑤下腹及会阴部手术很易污染，使闭合性骨盆骨折转为开放性骨折，易引起骨髓炎的发生。③对于非环形尿道损伤，待愈合后多能排尿，即使发生尿道狭窄，其程度也较轻，便于二期手术修复。①手术操作有了能损伤或加重损伤支配膀跳颈和阴茎海绵体的神经丛，引起术后阳萎和尿失禁。③yorehouse等证明，后尿道损伤后，单纯行耻骨上膀就造康术，当盆腔血肿吸收后，前列腺有可能恢复到原位。持否定意见者的主要理由是：①早期仅行单纯耻骨上K脱造康术，以后再二期手术修复尿道狭窄的方法，不但增加了手术次数，并大大延长了治疗时间，更因断裂的尿道未经任何复位或牵引，尿道两断端远离，必然形成长段尿道缺损和狭窄，使二期手术极为困难。②因长期耻骨上膀既造瘦，膀跳内细菌繁殖不可避免，二期手术感染率增加，修复手术的成功率则必然减小。作者意见，如伤员一般情况差，先做耻骨上膀既造瘦术尽早解除尿籍留。并可缓解尿外渗的进展，是合理的。但如伤员情况许可，应立即手术探查，消除血肿和外渗的尿液，修复尿道的连续性，可大大缩短治疗时，减少伤员的痛苦。（三）后尿道会师牵引术这种手术操作简单，出血量较少，是治疗后尿道损伤的常用方法。据孙志熙、刘同才（1985）报道，应用会师术，对尿道损伤308例进行早期治疗，治愈率56．4畅，其中联部尿道损伤265例，治愈率为57q0，又以Foley导尿管及前列腺被膜牵引术治疗膜上部尿道损伤24例，治愈率达87．5qo。1．尿道会师下腹正中切口，显露膀眈前壁及耻骨后间隙，清除积血及尿液，切开膀眈，吸尽其中的尿液。经尿道外口及膀既颈口各插入一金属导尿管或尿道探子，会合于尿道损伤部，因两探子的头端皆为尖形，作者曾将经膀耽颈向外探的探子头端改为凹形，使两探子能密切接触，以后改用食指插入尿道内口，在食指引导下将经由尿道外国插入的金属探子引人膀眈（图18－2①），这样不仅方法便利，并可减轻尿道进一步损伤。过去曾利用引人膀敢的金属探子从膀既带出一根导尿管留置于尿道内，不加牵引，如此很难使断离的尿道对合，最后形成尿道狭窄的可能很大，因此单纯行尿道会师留置导尿管的方法，不宜采用。＿2．F016y导尿管牵引在导入膀眈的探子上，套紧一普通导尿管退出尿道探子，使导尿管进入尿道。再利用此导尿管将一Foley导尿管引入膀胱向气囊内注水20、30ml，沿尿道方向牵引Foley导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。气囊须够大，使不至于拉入尿道内，影响尿道的愈合及括约肌功能，气囊也不宜太软，以上免因牵拉使部分气囊呈漏斗状进入后尿道。据张佳勋等观察，牵拉力应为300～750g，牵拉角度与躯体纵轴呈45”，牵拉时间以7―10日为宜。按上法将Foley导尿管引入膀t，需要在尿道内往返2次，必然会使已破裂的尿道进一步加重损伤。为此，作者利用通管丝改装的导尿管引导器，可以一次将图18－3Foley导尿管按装法Foley导尿管弓I入膀胱3．前列腺会阴吊线牵引法Turner－Warwick特别推崇此法，即将一Foley导尿管（F16、FI。）或一硅胶管引入膀腕。用弯针引较粗丝线横行贯穿前列腺前方，注意勿穿入尿道，再以长直针将丝线两端分别经会阴部穿出，使距正中线约Zcm，牵拉两线使尿道两断端达到对合为度，以小纱布块垫于两线之间，并在其上结扎或接两线端于弹力带固定于大腿内侧（图18wt②）。术后2―3周剪除会阴固定线。在行尿道会师术时，必须强调操作轻柔，切忌使用暴力，否则必然加重尿道损伤或形成假道，导致手术失败及并发症的发生。（四）前列腺复位固定术骨盆骨折合并尿道膜上部断裂，前列腺必然移位。如将前列腺囊缝合固定在耻骨后筋膜上，使尿道两断端达到解剖对位，术后可得到良好愈合，减少尿道狭窄的发生。方法是，当导尿管经以上方法引入膀眈后，经耻骨上切口，在耻骨后显露前列腺囊及尿道两断端，并在前列腺的前方近膀既端用0号肠线缝合2针，再以此线在耻骨后近尿道膜部的筋膜上相应部位缝合2针，结扎后使尿道两断端紧密靠拢（图18―5）。耻骨后置卷烟引流。留置导尿管，术后2～3周拔出。鲁功成（1991）采用该手术方法，治疗后尿道断裂57例，有效率91．210。并提出该手术方法的局限性。由于骨盆骨拆的复杂性，所造成的尿道移位也各不相同，勉强地将前列腺固定于移位的耻骨后筋膜上，拔除留置导尿管后，尿道又处于移位状态，使手术失败。因此，在处理前列腺复位的同时，必须处理骨折的复位。（五）尿道端端吻合术主要适用于球部尿道损伤，对于骨盆骨折合并后尿道损伤，只要病人情况允许，也应争取早期尿道吻合，选好手术入路，也能取得较为满意的吻合效果。早期手术具有以下优点：①新鲜尿道损伤，组织弹性好，无癫痕存在，容易游离，两断端容易寻找，吻合后无张力、对位良好，外翻缝合也无困难。②吻合后使尿道恢复到解剖对位，术后愈合瘫痕组织少，愈合好，可减少术后尿道狭窄的发生。③后尿道损伤出血量多，主要来自尿道断端及前列腺静脉从被撕裂，在尿道吻合时，即能达到同时止血之效果。③一期手术完成治疗，可大大缩短治疗时期，减轻伤员的痛苦。但由于后尿道修复，术野较深，操作不易。且后尿道损伤的同时，常伴有较严重的骨盆骨折及内出血，更增加了手术操作的难度，手术也并非毫无危险。因此，能否进行早期后尿道吻合术，还要考虑伤员的全身清况，医疗及技术条件是否具备，否则以改用其他处理方法为宜。如未能采取早期手术，则手术时期最好延至局部组织反应消失及血肿纤维化后进行。具体手术时期还要依据血肿大小而定，一般约在伤后3～4个月，若血肿过大手术时期应再推后。对于后尿道修复，单纯依靠经会阴人路，很难达到满意地显露，勉强操作不仅加重周围组织的损伤，也很难达到正确对合及满意地缝合，很易导致术后进一步尿道狭窄、阳萎、吻合口疫等并发症。因此对后尿道修复手术如何获得良好的显露是一个关系手术成败的问题。对于骨盆骨折合并后尿道损伤的修复，多采用经腹会阴入路，一般可以得到较好地显露，对更复杂者，还可以选用经耻骨的途径，显露满意。但对于超体重的病人要慎重，因切除耻骨后，可造成骨盆环不稳，引起瞒哪行走、腰舱部及坐骨痛。如采用经会阴并据开耻骨联合，再用自动拉钩撑开的方法，也可得到良好地显露。尿道端端吻合操作技术（详见第十八章第二节尿道狭窄手术并发症）。在手术过程中，为减少并发症的发生，还应该认真注意以下几点。1．清除血肿尿道损伤后前列腺周围及耻骨后的新鲜血肿，在修复尿道过程中要彻底清除，避免以后机化形成尿道狭窄。在延期手木过程中，如尿道周围机化的血肿范围不大，可以将其一并切除进行尿道吻合。膀眈颈周围的机化血肿清除后的创面，可用带蒂的大网膜包统，这样不仅有助于吻合口的愈合，减少尿瘦的形成，并给尿道周围提供了良好的组织，有利于膀耽颈的排尿功能。对于耻骨后及前列腺周围广泛的机化血肿，前列腺静脉丛混入其间，清除血肿有5！起大出血的危险，是否清除要慎重考虑。2．松解原值尿道断裂移位后，应争取在前列腺以下血肿机化之前进行松解，将球部尿道松解至阴茎部，一般可得到4。scm的弹性延长部分，足可以取得Zcm长的无张力区域达到吻合的目的。为获得球部尿道向前列腺部尿道靠近达到无张力，但过长地松解阴茎部尿道，有可能导致远端供血不足和阴茎痛性勃起。在延期手术时，由于前列腺之下的血肿机化，单纯松解前列腺不能有效地减少前列腺一球部尿道之间的缺损，故以松解球部尿道为宜。在尿道损伤后仍能勃起时，应限制前列腺前方的游离，以避免继发性阳萎的发生。3．操作技术精确细致的手术操作，对成功地尿道重建是至关重要外，并应注意以下几点：①对后尿道断端进行吻台时，采用直针吻合法可达到尿道粘膜的准确对合，提高手术的成功率。③过去进行尿道吻合以肠线为主，近几年来国外大量采用合成的，可吸收的聚甘醇酸线（Polyglycolicacid，简称PGA，商品名Dexon），组织反应轻，可替代反应较大的肠线。③尿道支架管，过去多应用普通导尿管或Foley导尿管，已证明橡胶管合毒性物质（锌的有机化合物），可引起尿道炎及尿道狭窄。现在主张用多孔硅胶管且不宜过粗，以充分引流尿道分泌物，必要时还可经此管滴入抗生素控制局部感染。五、并发症尿道损伤后可发生多种较为严重的并发症。伤后早期因创伤出血，可能出现休克。尿外渗如处理不当，可使局部组织感染、化脓、坏死及尿瘦形成。伤后盆腔血肿继发感染，可致盆腔脓肿。耻骨骨折断端被污后，可引起骨髓炎症。尿道损伤及手术后发生尿道狭窄、尿展、尿失禁、阳萎等一系列并发症。分述如下。（一）尿道狭窄是尿道损伤后最为多见的并发症。导致尿道狭窄的因素很多，其中以处理不及或处理不当是主要的因素之一，如：①伤后尿道破裂或断裂，未及时行尿道修复手术，致使受伤的尿道组织破坏、出血、感染等，在愈合过程中产生不同程度的纤维性收缩，引起尿道狭窄。特别是骨盆骨折合并的尿道断裂，两断端分离甚远者，愈合后可导致尿道不完全闭锁。尿道狭窄发生后，长期不能通畅排尿，可致上尿路积水、感染、结石、慢性肾功能衰竭等严重并发症的发生。②尿道损伤后导尿管一次不能插入，反复试插，甚至更换金属导尿管强行插入，必然增加局部损伤、出血，加重创伤感染，愈合后形成尿道狭窄。③尿道修复手术引起的尿道狭窄，各家的报道很不一致，据金改（1968）统计说明，经会阴部入路，行尿道损伤修补，术后尿道狭窄发生率24．2qO3无骨盆骨折的尿道损伤，行尿道端端吻合，术后尿道狭窄发生率14．3畅。在手术过程中，如能认真对待以上提出的几点注意，可减少术后尿道狭窄的发生。（一）尿瘘除外伤造成的尿病之外，损伤部尿道周围感染的脓肿，破溃后常形成尿瘦。球部尿道损伤后的狭窄，常引起会阴部多发性尿瘦，即所谓“喷壶样会阴”。后尿道损伤后的脓肿，也可向会阴、大腿前内侧、直肠等部位穿通，形成各种形式的尿康。骨盆骨折后尿道损伤合并直肠损伤者也偶有发现。这种直肠损伤一般在腹膜外，位置较低。由于直肠损伤与尿道损伤相贯通，盆腔内污染很重，常需要行回肠或结肠造康（伍结肠或乙状结肠），使粪便不经过损伤的直肠，减少污染，也减轻直肠的压力，有利于直肠损伤的愈合。新鲜损伤无感染者，经早期手术修复并充分引流，可能获得早期愈合。如在伤后未能及时修复，在大多数情况下所形成的尿道直肠展，伸入到直肠的接口一般不大。在延期手术修复尿道的同时，将纤维化的血肿，予以适当切除，然后用带蒂大网膜包绕并闭合死腔，直肠康即可以一并消除，常不需要再行修复直肠废管的手术（三）尿失禁整个前列腺部尿道，都有括约肌的功能。后尿道外伤及手术损伤，均可破坏括约肌功能，造成尿失禁。Michalowski（1968）报道50例后尿道损伤，其中伤后2例，手木后2例发生了尿失禁。骨盆骨折后尿道损伤出血的机化，影响内括约肌的收缩。后尿道损伤手术修复，或Foley导尿管的过度牵拉，造成膀既颈部的压迫等，均可破坏括约肌的功能，造成尿失禁。TurnerWarwick提出防止尿道损伤后的尿失禁，保护内括约肌甚为重要。手术切除膀跳颈部搬痕时，对周围软组织要尽量给予保护。手术后以带蒂大网膜包统使其松解，对内括约肌功能的恢复有一定帮助。（四）阳萎单纯骨盆骨折即可发生阳萎，合并后尿道损伤，其发病率更高。C5amber（1963）的31例中有8例（2010）发生阳萎。Crassweller（1977）报道的膜上部断裂，发生不完全性阳萎占32吸，完全性阳萎占12畅。阳萎的发生，主要是原发创伤对供应海绵体血管神经的损伤有关。阴茎的动脉供应非常丰富，其中以阴茎深动脉主要供应海绵体的血说该动脉来源于阴部内动脉，经尿生殖隔下筋膜从阴茎脚内侧进人海绵体内，骨盆骨折很易合并该动脉损伤，导致阳萎。阴茎的勃起是由盆神经丛而至阴茎。盆丛包括交感神经和副交感神经。交感神经由盆丛部分纤维，经前列腺丛向下延伸，随膜部尿道穿经尿生殖隔至阴茎背侧，在此与阴茎背神经连接，并发出明茎海绵体大、小神经，形成海绵体丛，分布于阴茎海绵体与尿道海绵体，为调节阴茎勃起的神经。副交感神经的节前纤维起自脊髓能部第2―4节，随船神经发出，加入盆丛，支配阴茎血管和海绵体组织的平滑肌，司血管扩张，使阴茎勃起，故又称勃起神经。当骨盆骨折，尤以合并后尿道断裂时，很易引起这些神经的损伤，导致阳萎。由于这些神经血管主要来自阴茎背侧，做尿道修复手术后应尽量中线进行解剖，尽少剥离前列腺周围组织并保留膜部尿道周围横纹肌，以减少供应海绵体神经、血管的损伤。兹将近年来部分作者有关尿道损伤并发症的报道【病例q男，61岁，因车祸致骨盆骨折后尿道断裂，住院时病人已处休克状态，经输血输液，血压恢复至正常范围，阴囊和会阴部皮下瘀血，膀优充盈，尿道口有血迹。急症行膀跳造瘦的同时，行尿道会师术。术后历天拔除尿道内导尿管，当日即排不出尿，靠耻骨上造疾管引流尿液。两日后发烧，三日后感会阴部胀痛，体检见会阴部肿胀，有明显触痛，经热敷及红外线照射两天后，肿胀部分有波动感，即切口引流，流出脓血样物约100ml。五日后切口处开始流尿，住院45天，瘦尿有所减少，但弓1流切口始终未愈合。因病人身体情况太差未再手术，换较粗的耻骨上造层管后出院休养。最后诊断：尿道外伤合并尿瘦形成。【病例ZI男，25岁，半年前因车祸骨累骨折合并后尿道断裂。受伤后于当地医院已行经会阴尿道断端吻合术失败，靠耻骨上造病引流尿液。住院后于硬膜外麻醉下行经会阴套入法尿道吻合木，术后15天拔管，排尿通畅，拔除耻骨上造层管，术后25天出院，半年后患者来院复查，见切口愈合好，排尿通畅，F；。号尿道探子通过顺利，病人在任何情况下都没有阴茎勃起，婚后三个月因阳萎再次就诊，给予罂粟硷阴茎海绵体注射，一次60mg，免强完成性交过程，最后诊断：尿道断裂合并阳萎。―