在颅脑损伤中,双额叶脑挫裂伤并血肿（硬膜下、脑内）,临床并不少见,早期挫伤及血肿量小,意识障碍轻,但随着病程进展,水肿加重,其临床经过和治疗有一定特殊性。我科自1989年9月-2006年7月共收治该类患者79例,现结合文献报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料男48例,女31例,年龄15岁~70岁。致伤原因:交通伤52例,跌倒伤21例,坠落伤6例,受伤机制为枕部着地对冲伤或为受力点减速伤。合并枕骨骨折40例,脑挫裂伤合并双侧额颞部硬膜下血肿45例,1例硬膜下,另一侧脑内血肿12例,双侧脑内血肿10例,单纯脑挫伤12例。
1.2症状与体征79例中,浅~中度昏迷30例,嗜睡28例,意识清醒21例;GCS评分,10~14分26例,8~10分30例,5~7分18例,5分以下5例;意识清醒21例均头痛明显,呕吐60例。
1.3CT检查本组病例伤后均行CT检查,发现以额叶底、额叶内侧面脑挫裂伤多见,合并有硬膜下血肿,纵裂池积血及脑内血肿,血肿量<30ml较多,36例单侧或双侧侧脑室前角轻度受压,动态观察发现50例脑挫裂伤及水肿加重,血肿量增加,出现昏迷或病情加重。
1.4治疗方法本组64例手术,手术方法:行发际内冠状切口,双侧皮肤切口下缘达耳前颧弓上缘中点处,翻开皮瓣后,双侧额颞骨瓣开颅,中线部位保留1cm~1.5cm骨板,清除硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿及额叶挫伤失活的脑组织,挫伤严重者,可行额极部切除术,根据脑组织搏动的强弱及脑组织肿胀的轻重,可双侧或一侧去骨瓣减压.
手术治疗56例,恢复良好42例,中残8例,死亡6例;保守治疗23例,恢复良好17例,中残4例,死亡2例,保守治疗死亡2例是在清醒状态突然出现呼吸停止,迅速心搏骤停,双侧瞳孔散大,抢救无效死亡,为突发枕骨大孔疝所致。
双额叶脑挫裂伤临床多见,大多由对冲伤引起,常合并脑内血肿[1],部分患者临床症状较轻,在治疗过程中可急剧恶化,由意识清楚突然变为昏迷,呼吸停止、双侧瞳孔散大,继发心率改变,心搏骤停,呈典型的枕骨大孔疝。本组报告死亡2例患者,即说明了这种突发恶化的临床经过特点。易突发恶化可能与额叶位置高、靠前在中线附近这种解剖学特点有关,额叶位于脑功能“哑区”,临床上会造成平静假象,随着局部脑水肿范围的扩大与加重,压力沿下丘脑、大脑脚、脑干纵向传导,缓冲空间小,可直接导致小脑扁桃体、延髓疝出枕骨大孔,发生呼吸心搏骤停,双侧瞳孔散大失去救治机会。
双额叶脑挫裂伤并脑内血肿患者的病死率较其他类型的脑损伤高,一旦病情恶化,如不能及时采取有效措施,则可迅速发生脑疝,多数预后不良。在病情变化初期,脑疝发生前及早手术治疗是降低病死率的手段之一,同时适当放宽手术指征亦可提高其救治率[2]。我们认为有以下情况者,可考虑手术:①伤后意识清楚,治疗过程中意识障碍加重,出现嗜睡、谵妄、昏迷;②一侧或双侧瞳孔散大,应用脱水剂后回缩者;③复查CT脑挫裂伤区或脑内血肿扩大,侧脑室前角受压变形,脚间池、环池部分闭塞;④部分患者出血虽不多,但占位效应非常明显者;⑤应用脱水药物后临床症状（如头痛）无明显缓解,动态CT检查示脑水肿范围扩大,颅内压检测示颅内压>3.26kPa[3]。
总之,对于双额叶脑挫裂伤患者,我们要充分认识其临床特点,综合分析,及时处理,不拘泥于传统手术治疗指征,以提高广大患者的救治成功率。
参考文献1王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社.1998,280~2812江基尧,董吉荣,朱诚,等.2例GCS3分特重型颅脑伤患者救治经验[J].中华神经外科杂志,1999,16（1）:83王玉梅,蔡学见,时忠华,等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会[J].中华神经外科杂志,2002,18（2）:128~129
来源：基层医学论坛作者：谢国胜张向前
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