慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识
阅读：发布时间：2008-09-10
宁波市老医卫生工作者协会张祖懿
近20年来，慢性肾脏病CKD（ChronicKidneyDielace）患病率高、防治率低、病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康重要疾病。
一、CKD的流行病调查
CKD的发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发病率上升，医疗费用昂费已成为当前世界上公共健康问题。
全世界人口64亿，但>5亿人有不同肾脏疾病，终末期肾衰（ERSD）目前需治疗137万人。
美国：CKD发病数>2000万，占人口比例11%，占医疗人群7%，ESRD患者1998年为30万以上，估计2010年达65万，ESRD患者每年以6%递增。我国CKD发病数>1亿，40岁以上占人口8-9%，发病率与ESRD发病率与美国相同。
CKD患者中国心血管病死亡，每年超过百万人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡数量是普通人群15倍以上。
全世界面临着透析人群迅速猛长趋势：1990年42万6千人，2000年106万5千人，预计2010年将达200余万人。而我国1993年4万人，2003年6万人。但全世界ESRD患者能接受血透治疗仅20%，其中90%在发达国家，而我国能接受血透治疗占ESRD患者的5%。
在医疗费用上：全世界CKD治疗费用占总数24%，90年代4500亿元$，预计新世纪达万亿元$。我国占500亿人民币。
血透治疗费用，每人每年耗资，世界范围平均30.000$，我国为10-15万人民币，需要肾脏替代治疗的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隐藏着巨大基座（CKD患者）。
我国形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作条件相对差地区，因感染、免疫介导的原发和继发性肾脏病发病高。其二，充裕地区和人群中，生活不合理改变，继于“糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸”等对肾损害发病率日渐上升。其三，不规范滥用药所致“药物性肾损害”日益增多。因此CKD防治已成为全球公共卫生问题，尤在广大发展中国家（包括中国）更具有重大意义，防治已刻不容缓。
1、CKD疾病进展过程：
☆肾损害标志：蛋白尿、尿沉渣异常，影像学检查变化或某些综合征时特殊的血尿成份异常
☆GFR（肾小球滤过率）在60-90ml/min/1.73m2,而临床上无肾损害者可能是：正常老年者，婴儿、素食、单侧肾，各种原因导致肾灌注下降者。
按肾功能的指标来分期，测定肾功能方法：Scr（血清肌酐）、Ccr（肌酐清除率）、同位素法测GFR和目前国际上公认的用MORM公式和Cockcroff-Ganlt公式来计算GFR。
GFR水平ml/分
已有肾病，GFR正常
GFR幅度降低
GFR中度降低
GFR重度降低
<15（或透析）
CKD的病分类和肾衰竭发病率
I型和II型糖尿病
非糖尿病肾病
肾小球疾病（自身免疫病，系统性感染、药物、肿瘤）
血管性疾病（高血压、肾动脉疾病、微血管病）
肾小管间质病（尿路感染、结石、梗阻、药物中毒）
囊肿性肾脏疾病（多囊肾）
移植肾的肾脏疾病
移植肾肾病（慢性排异）
药物中毒（环孢素普乐可复）
多发性疾病（肾小球肾病）
移植肾肾小球病
CKD诊断要求
肾脏病的诊断、合并症情况、肾功能的评估、与肾功能水平相关并发症。
三、CKD的防治
CKD被称为“沉默的杀手”因其症状较“轻”或“隐匿”，往往造成患者就诊晚，在进入ESRD前又缺乏监测防治，在治疗CKD患者过程中，相当一部分医师（包括肾科医师）缺乏治疗、临床监测、治疗不规范，往往患者在血压、血红蛋白、血鳞钙、血脂、白蛋白等的治疗达标率很低（10%左右），以改善CKD迅速进入肾衰竭（ESRD）造成患者痛苦、医疗费用上升，更严重心血管并发症出现造成死亡。因此我国对CKD防治，必须要规范化，与国际接轨做到早干预、早筛查、早诊、早治疗的“CKD一体化治疗模式”。
成人每年检查一次，高血压、糖尿病等每年2次或2次以上（按病情）。
筛查内容：CKD发病危险因素、肾损害的表现、CKD类型的病名、CKD病情程度（包括肾功能情况）、CKD进展危险因素和并发症等。
检测项目：病史、特征（包括血压）外，尿常规、尿微蛋白蛋白定量、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、血脂、血尿酸等。尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查等。
正确评估肾功能：肾小球滤过功能肾小球滤过率GFR；肾小管功能尿低分子蛋白、糖、氨基酸、尿比重、尿渗透压等。
尿蛋白的评价：往往反映CKD程度
（1）尿白蛋白定量检测尿白蛋白排出率（UAE）
UAE为20-200ug/min或30-300mg/24h视为微量白蛋白尿
<20ug/min或<30mg/24h正常值
UAE是判断早期肾损害敏感指标之一，高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等应定期检测“尿微量白蛋白”。
（2）24小时尿蛋白定量：正常<0.2-0.3ug/24h
（3）尿总蛋白/肌酐比及尿白蛋白/肌酐比（正常值≤30mg/gm）的测定
2、早干预：在早筛查基础上要做到对CKD一、二级预防
一级预防：防止健康人和高危人群发生CKD。
二级预防：延缓或逆转CKD患者肾功能恶化。
一级预防内容：减少盐摄入、体育活动、防感染、戒烟酒、避免滥用药物，每年定期检查，了解家族史。
高危人群：加上控制危险因素（糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂、肥胖等），每半年监测尿常规、尿微量白蛋白和肾功能，以便早期发现肾损害。
二级预防：内容首先必须避免和纠正慢性肾脏病的危险因素，如：累及肾脏的疾病复发和加重，血容量不足，肾局部血供急剧减少，组织创伤或大出血，严重感染、肾毒性药物致肾损伤、血压不控制、泌尿性梗阻，其他器官功能衰竭、严重营养不良等。
其二：必须纠正慢性肾病，渐进性或进行性加重危险因素，包括：蛋白尿、高血压、高血糖、感染、贫血等，给低蛋白饮食（0.6-0.8克/kg/日），纠正代谢性酸中毒，电解质紊乱，调血脂水平，避免肾毒药物。
治疗主要宗旨：延缓肾功能损害的进展；减少心血管并发症；减少其他合并症（如：营养不良、贫血、高血压、骨病等）
治疗目的：提高生存率、生活质量及社会重返率。
CKD危险因素及其预后（K/DOQI）
可疑危险因素
导致肾损害的可疑因素
老年、CKD家族史、肾脏缩小、低出生体重、少数民族、低收入或低教育水平
直接引起肾脏损伤因素
糖尿病、高血压、自身免疫病、系统性感染、泌尿系感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物毒性
在已有肾损害基础上使肾进一步恶化和加速肾功能下降因素
大量蛋白尿、高血压、糖尿病血糖控制不良、吸烟
增加肾衰竭的发病率和死亡率因素
透析不充分，使用临时插管、贫血、低蛋白血症、钙磷聚积高、转诊到肾科晚
治疗主要策略
1、降血压：高血压是导致CKD主要病因，也是CKD最常见并发症，加速CKD、CVD恶化的危险因素，所以要积极降压。
①降压目标值：一般高血压为<140/90mmHg，CKD患者（非糖尿病）：蛋白尿<1.0克/日，血压降至<130/85mmHg，蛋白尿>1.0克/日，血压降至<125/75mmHg，CKD患者（糖尿病肾病），血压靶目标130/80mmHg。CKD（5期）<140/90mmHg。
②降压药物：要求药物能长效，24小时平稳降压，副作用少。CKD患者首选ACEI或ARB，其次利尿剂、β-阻滞剂，钙离拮抗剂（CCB）、当单药降压效果不佳建议联合用药。
2、降蛋白尿：蛋白尿不仅肾损害的标志物，它对鉴别诊断、预后判断和CKD治疗都有指导意义，治疗上除对原发病治疗外，目前K/DOQ1推荐的仍是ACE1和ARB，因它们除降压外有肾保护作用。糖尿病肾脏病（DKD），不管有无或无高血压，降蛋白首选I型（ACE1）、II型（ARB）类药。降蛋白剂量在患者最大耐受力下的降血压剂量大。
3、低蛋白饮食：能预防和纠正CKD有关症状，体征和并发症，又能纠正蛋白质代谢异常和保持良好的营养状态，更能保获残余肾功能。CKD病人蛋白需求量（0.6-0.8克/kg/日）。
4、降脂治疗：可用他汀类经物，除能降血脂外，还能改善内皮功能抗炎症反应，抑制平滑肌细胞增值，改善血液流变等，减少和避免CKD患者血管损伤，所以有肾保护作用。
总之，要提高CKD诊断率和防治率，需要多方面努力，多学科配合（肾内科、内科、全科医师及泌尿科医师），更要和社会医师、全科医师合用，共同努力，提高CKD诊治率、作好一、二级预防，减少死亡率，大大降低医疗费用。
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