慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭作者：佚名文章来源：本站原创点击数：更新时间：2007-10-268:52:15

肾脏生理功能清除体内代谢产物、毒物调节水、电解质平衡维持酸、碱平衡吸收一些有用物质（如：葡萄糖、蛋白质和氨基酸等）内分泌功能（如：肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-[OH]骨化醇、激肽释放酶等）慢性肾衰的发生率美国、欧洲、澳大利亚：50~100人/百万人/年美容瘦身日本、东南亚地区：100人/百万人/年中国：100人/百万人/年慢性肾衰的病因1.肾小球疾病（1）原发性肾小球疾病慢性肾小球肾炎最常见，占50~60%。（2）继发性肾小球疾病如：狼疮性肾炎等。2.感染性如：慢性肾盂肾炎、肾结核等。3.肾血管性疾病如：肾小动脉硬化、肾动脉狭窄等。4.梗阻性肾病如:尿路结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤等美容瘦身5.代谢性疾病如：糖尿病性肾病、痛风性肾病等。6.肾小管性肾病肾小管酸中毒等。7.中毒性肾病如：药物、重金属等中毒性肾病。8.先天性、遗传性肾病如：多囊肾、遗传性肾小球肾炎慢性肾衰的各种原发病的发生率，因地区而异。慢性肾衰进行性恶化的机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：未完全清楚肾单位破坏－>“键存”肾单位的代谢废物排泄增高－>代偿性肾小球Cap高灌注、高压力、高滤过－>上皮细胞足突融合，系膜细胞、基质增生，内皮细胞损伤，肾小球通透性增加－>肾功能恶化二、尿毒症各种症状的发生机制：1、与水、电解质和酸碱平衡失调有关2、与尿毒症毒素有关：毒素有：1）小分子－胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚2）中分子－多肽3）－生长激素、胰升糖素慢性肾衰病程进展的危险因素1.原发病糖尿病、膜性增生性肾炎、原发性或继发性急进性肾炎、成人紫癜性肾炎、IgA肾病。2.诱因（可逆因素）（1）急性感染：常见呼吸道及泌尿道感染，败血症。（2）血容量不足：大出血、脱水、过度利尿。（3）尿路梗阻：结石、前列腺肥大、药物性尿潴留。美容瘦身（4）心力衰竭（5）肾毒性药物或化学物质中毒。（6）急性应激状态：严重创伤、大手术。（7）高血压或血压过低。（8）高钙血症或高钾血症、高凝或高粘滞状态3.饮食高蛋白、高磷饮食。高尿酸或高草酸饮食。慢性肾衰的临床分期及各期特点

分期GFRScr尿量电解质症状（ml/min）（µmol/L）尿比重肾功能不全50~80133~177正常代偿期肾功能不全20~50178~442夜尿、浓缩正常或多尿失代偿期稀释功能↓轻度低钠乏力（氮质血症期）纳差体重↓肾功能衰竭期10~20443~707等渗尿磷↑钙↓症状加重控制饮食（尿毒症前期）少尿钠↓钾↓贫血酸中毒尿毒症期<10>707少尿磷↑钙↓尿毒症透析（肾衰终末期）等渗尿酸中毒症状明显肾移植钠↑↓对症治疗钾↑↓

慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的中毒症状1.一般表现尿毒症面容2.皮肤表现（1）搔痒（2）尿素霜（3）瘀斑3.消化系统表现最早和最常见的症状（1）食欲不振、上腹饱胀、恶心、呕吐、腹泻美容瘦身（2）口腔尿臭味（3）消化道出血慢性肾衰的临床表现-4.血液系统表现（1）贫血:尿毒症必有的症状红细胞生成减少：促红细胞生成素减少红细胞寿命缩短、破坏增加毒性物质（红细胞生成抑制因子）作用缺铁、叶酸和蛋白质不足（2）出血倾向：牙龈出血、鼻出血、瘀斑、月经过多、消化道出血出血时间延长外周血小板破坏增加，血小板数下降血小板功能异常（3）白细胞异常（4）血沉增快及其它慢性肾衰的临床表现-5.心血管系统表现（1）高血压①水、钠潴留，血容量过多。80%患者为容量依赖型。②肾脏释放肾素增多。10%患者为肾素依赖型。③肾脏生成前列腺素减少、激肽释放酶活性下降。④毒素使神经系统功能失调。（2）心肌病变：心脏肥大、心肌缺血、心律紊乱、心力衰竭①高血压增加心肌负荷；②心肌转移性钙化；③贫血、低蛋白血症所致心肌营养不良；④冠状动脉硬化；⑤水、电解质及酸、碱失衡。（3）尿毒症性心包炎：发生率为40%~50%（4）进展迅速的动脉粥样硬化

慢性肾衰的临床表现-6.呼吸系统表现（1）感染:慢性肾衰患者死亡的主要原因之一。（2）间质性肺炎（又称尿毒症性肺炎）:一种特殊形式的肺部充血、水肿。美容瘦身（3）胸腔积液、胸膜炎。（4）肺转移性钙化。（5）中轻度限制性通气障碍。慢性肾衰的临床表现-7.神经、肌肉系统表现（1）中枢神经系统早期:疲倦、失眠、注意力不集中、综合分析能力下降、寡言、表情淡漠、情绪低落、抑郁、性格和行为轻度改变。晚期:嗜睡、妄想、幻视、谵妄、肌阵挛、扑翼样震颤。严重时意识模糊、昏迷，甚至死亡。（2）周围神经系统：较常见不安腿或多动腿综合征（restlesslegsyndrome）:双下肢感觉异常、肢体麻木、烧灼感，多在晚上发生，运动后可缓解。（3）肌肉病变（尿毒症性肌病）：肌力减退、肌萎缩、肌震颤、呃逆。慢性肾衰的临床表现-8.骨骼系统表现（1）肾性骨营养不良症（肾性骨病）①纤维性骨炎②骨性软骨病（肾性佝偻病）③骨质疏松症④骨硬化症（2）转移性钙化①血管钙化：四肢坏疽、皮肤及胃肠缺血性溃疡。②关节周围钙化：活动障碍。③内脏钙化：心房室传导阻滞、心肌钙化性低排出量、肺功能减退。④结合膜及角膜沉着：红眼综合征。

慢性肾衰的临床表现-9.内分泌系统表现

（1）甲状旁腺功能异常：继发性甲状旁腺功能亢进；低钙刺激PTH（甲状旁腺激素）分泌增加（2）甲状腺功能异常；（3）性腺功能异常；（4）肾上腺皮质功能异常；（5）脑垂体功能异常；（6）其它：EPO、肾素、前列腺素、肠道内分泌激素等。慢性肾衰的临床表现-10.代谢失调（1）体温过低：Na+-K+-ATP酶活性降低美容瘦身（2）碳水化合物代谢异常①尿毒症性假糖尿病②胰岛素清除减少（3）高脂血症①肝和小肠甘油三脂的产生增速。②高胰岛素血症促进脂质的合成,引起甘油三脂增加。③脂蛋白质酶活性降低，血中清除甘油三脂速率下降。（4）蛋白质和氨基酸缺乏（5）高尿酸血症慢性肾衰的临床表现-11.免疫系统表现并发感染：是尿毒症患者死亡的主要原因之一。免疫细胞功能异常机体抵抗力下降免疫功能低下常见的感染：①呼吸道感染②尿路感染：肾组织疤痕形成，肾内梗阻，局部尿流流不畅。尿贮溜于膀胱中的时间长，利于细菌在膀胱内繁殖。机体免疫力和抵抗力低下。

慢性肾衰的临床表现-12.水、电解质及酸、碱平衡失调（1）水代谢失调对水耐受性和调节能力下降①脱水②水肿（2）钠代谢失调①失钠过分限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退；呕吐、腹泻丢失含钠碱性肠液；应用利尿剂增加钠盐丧失；②钠潴留水肿、高血压、心力衰竭美容瘦身慢性肾衰的临床表现-13.钾代谢失调①低钾血症钾摄入不足;呕吐、腹泻失钾过多；长期应用排钾利尿剂；肾小管、肾间质损害致肾小管酸中毒、失盐性肾炎；继发性醛固酮增多症，远端肾小管排钾增多。②高钾血症：CRF<5ml/min时出现钾摄入量过多；肾脏失去排钾能力；水摄入不足或失水而少尿；机体分解代谢产生增多；长期使用保钾利尿剂；酸中毒时，细胞内钾转移到细胞外液。慢性肾衰的临床表现-14.钙、磷代谢紊乱

高磷、低钙血症↓甲状旁腺分泌PTH↑↓继发性甲状旁腺功能亢进↓肾性骨营养不良症↓纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨质硬化症

镁代谢紊乱高镁血症

慢性肾衰的临床表现-15.代谢性酸中毒常见的死因之一原因：①肾小管排氢减少，钠和碳酸氢根离子大量随尿排出；②肾小管合成氨的能力下降；③酸性代谢产物排除减少，在体内潴留。表现：深大而长的呼吸（Kussmaul）;食欲不振、腹痛、恶心、呕吐；虚弱无力、头痛、躁动不安，甚至昏迷；血管扩张、血压下降、心力衰竭；中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢麻痹。美容瘦身

1.血常规（1）血红蛋白<80g/L或40~60g/L。（2）白细胞正常。（3）血小板正常或偏低。2.尿常规（1）尿渗透压减低,比重低（1.010~1.012）。（2）尿量少。（3）尿蛋白+~+++。（4）尿沉渣:可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型或腊样管型。3.血生化（1）总蛋白<62g/L,白蛋白<35g/L。（2）血钙≤2.0mmol/L,血磷>1.7mmol/L。（3）肾功能检查:BUN和Scr明显升高。4.特殊检查（1）B型超声：双肾缩小，皮质变薄，肾脏内部结构紊乱、不清。（2）核素肾图或核素计算机体层摄影（SPECT）:双肾分泌功能下降。

慢性肾功能衰竭的诊断标准（仅供参考）1.有慢性肾疾患病史。2.起病缓慢,有肾功能不全的临床表现。3.Scr和BUN升高、HCO3降低、低钙高磷血症。4.B型超声示双肾缩小、皮质变薄。5.肾性贫血、高血压。6.肾活检有相应的病理变化。7.尿比重低且固定，蛋白尿、腊样管型。

慢性肾衰早期预防和延缓发展的对策1.早期预防：一级预防（primaryprevention）（1）对肾脏病及早普查、及早发现、加强治疗。（2）对可能引起肾脏病的疾病，如高血压、糖尿病、全身性红斑狼疮等，积极治疗，防止慢性肾衰发生。2.延缓慢性肾衰发展的措施：二级预防（1）加强定期随访（2）避免或消除加速肾衰的危险因素（3）合理的饮食治疗方案（4）控制全身性的高血压（5）控制肾小球内的高血压（6）纠正脂肪代谢失调（7）控制肾单位高代谢（8）其它

慢性肾衰的保守疗法1.营养疗法:现代饮食疗法2.治疗高血压3.转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子拮抗剂（CCB）应用4.防治高血脂症5.碱性药物使用6.延缓CRF进程的其他措施7.导泻疗法8.口服吸附剂9.纠正酸中毒和水、电解质紊乱10.贫血的治疗11.并发症的治疗慢性肾衰的替代疗法1.透析:血液透析或腹膜透析2.肾移植纠正高钾血症的措施方法机理开始作用时间维持时间10%葡萄糖酸钙钙拮抗钾对心肌<5分钟30~60分钟10mlIV.的毒性作用5%碳酸氢钠提高血中pH值<15分钟1~2小时250mlIV.使钾移入细胞内50%葡萄糖50ml促进糖原形成20~30分钟2~5小时+胰岛素16IUVD.将钾带入细胞内钠型交换树脂增加钾丧失1~2小时4~6小时透析对流、扩散排钾血透1小时降血钾1mmol/L

注:血钾>5.5mmol/L即为高钾血症，若>6.5mmol/L需积极处理

血液透析适应征1.尿毒症综合征。2.容量负荷过重所致脑水肿、肺水肿及高血压。3.尿毒症并神经、精神症状。4.尿毒症性心包炎。5.BUN≥30mmol/L，Scr≥530~840μmol/L。6.Ccr<0.1~0.15ml/min/kg。7.血钾≥6.5mmol/L。8.HCO3<6.8mmol/L（15%vol）。9.尿毒症性贫血，Hb<60g/L。10.其它，如部分药物中毒、高钙血症、代谢性碱中毒等。血液透析禁忌症血液透析无绝对禁忌症，只有相对禁忌症。1.恶性肿瘤晚期。2.非容量依赖性高血压。3.严重心肌病变而不能耐受透析治疗。4.精神病患者和拒绝接受血液透析治疗。5.颅内出血及其所致的颅内高压。6.严重休克和心肌病变致顽固性心衰、低血压。7.严重糖尿病未控制者。8.严重的感染。

腹膜透析适应征血液透析的适应征亦是腹膜透析的适应征。有以下临床表现的患者应先考虑腹膜透析：1.建立血管通路有困难。2.严重的心血管疾病，如休克、心衰、心包积液、严重高血压等。3.有出血合并症，不适于肝素化。4.糖尿病肾病伴有严重视网膜病变。5.儿童腹膜透析安全，对发育影响小。6.严重尿毒症患者出现神志不清。7.血液透析和肾移植前的准备和过渡。

腹膜透析禁忌征1.绝对禁忌征:（1）各种腹部病变导致的腹膜清除率降低;（2）腹膜缺陷;（3）严重的慢性呼吸功能衰竭。2.相对禁忌征:（1）腹壁感染;（2）近2～3天腹部大手术;（3）腹腔、盆腔有局限性炎症或脓肿;（4）妊娠;（5）广泛性肠粘连；（6）肠麻痹、严重肠胀气；（7）肠造口及有腹内引流;（8）各种疝气;（9）腰椎间盘脱出症。

肾移植同种异体肾移植是治疗晚期肾功能衰竭的有效手段肾移植受者原发病主要种类肾脏移植适应征凡慢性肾衰到达终末期，经保守治疗无效者均适合行肾移植。适应征条件:1.患者年龄范围以10～65岁为宜。2.慢性肾炎终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾衰。3.经过血透或腹透治疗后，一般情况好，能耐受肾移植手术者。4.无活动性溃疡、肿瘤、肝炎及结核病史。5.体内无潜在的感染病灶。6.无精神、神经系统病史。7.与供肾者的组织配型良好者。

肾移植的禁忌征1.转移性恶性肿瘤;2.慢性呼吸功能衰竭;3.严重心血管病变;4.严重的泌尿系统先天性畸形;5.精神病和精神状态极不稳定者;6.进行性肝脏疾病、肝功能异常（如肝硬化）;7.活动性感染，如肺结核、支气管扩张及活动性肝炎。8.凝血机制障碍。9.淋巴细胞毒抗体或PRA强阳性者。