2007年第2期摘录如发现有乱码，请点击下面链接浏览原文
正文摘录:
・126・.10urnal0厂ClinicalIandExperimentalMedh：iM％Z.6，，vD.2Feb.2007中西医结合治疗脑出血叶锐（商洛市中医医院内科陕西商洛’726000）【摘要】脑出血是指非外伤性脑实质内出血，属中医中风病之范畴。从中、西医对脑出血病理生理机制的认识，目前临床治疗应当积极推行中西医结合。有手术指征者微创清除血肿；术后及不宜手术者，中西医结合药物治疗，在西医脱水、降颅压的基础上，运用中医辨病与辨证相结合，活血化瘀、化痰通腑、泻火熄风开窍，同时配合西医凝血酶抑制剂、神经保护剂、血管扩张剂等，以降低脑出血临床病死率和致残率。【关键词】脑出血中西医结合脑出血是指非外伤性脑实质内出血，属中医中风病之范畴，其患病人数约占所有脑卒中病人的10％～20％，住院死亡率往往高达43％～51％…。为能减少该病病死率，减轻其致残率，目前治疗应当更加具体的多学科合作。因此，笔者就自身的临床体会，浅谈中西医结合对脑出血的治疗，概述如下。临床上，决定脑出血预后的主要因素为颅内血肿的部位、大小及脑水肿的程度旧0。我们的治疗不仅要尽快清除血肿，还应着眼于打断其发病后一系列病理生理方面的恶性循环。目前认为，脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织循环障碍、代谢紊乱、血管运动麻痹、血脑屏障受损和血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降。凝血块所产生的凝血酶、来源于血肿的血浆蛋白、血肿边缘缺血区的再灌注损伤等均可引起和加重脑水肿。而凝血酶在血脑屏障破坏中起直接作用，血脑屏障渗透性的明显增高可使脑水肿液明显增多，加重脑水肿。凝血酶对脑细胞的毒性损伤作用，还可导致脑细胞的电生理异常。就中医对脑出血的病理生理认识而言，传统医学认为，脑出血属中风之范畴，总属阴阳失调，或气血素亏，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，而致瘀血阻滞，痰热内蕴；或阳化风动，血随气逆，导致血溢脑脉之外，脑脉痹阻，脏腑经络功能失常而发病。为本虚标实之证，本为肝。肾阴虚，气血衰少，标为风火相煽，痰湿蕴盛，瘀血阻滞，气血逆乱。鉴于以上脑出血的病理生理机制，我们治疗脑出血疾病时，应当中西医结合。对于危重患者，出血量大、有手术适应证者，首选立体定向抽吸术清除血肿。在药物治疗上，西医用药主要从以下几方面着手：一是凝血酶抑制剂的应用。针对目前脑出血病理生理机制的研究，凝血酶在脑出血后的继发性水肿及缺血损伤过程中起到了重要作用，因而，凝血酶抑制剂将在脑出血治疗中有着重要的作用。目前，临床研究较多的就是水蛭素。二是神经保护剂的应用。目前认为脑出血的损伤与灶周水肿及继发缺血性改变密切相关，因此，各种神经保护剂在脑出血治疗中的作用也得到更多的研究。目前临床对于脑出血，胞二磷胆碱已是很普及的治疗用药。三是脱水剂的应用。脑出血病人病情恶化或死亡的主要原因是脑出血后脑水肿导致脑疝形成，脱水、抗脑水肿、降颅压治疗是抢救病人的关健，临床常用甘露醇、甘油、呋噻米（速尿）等。而甘露醇最为常用。四是血管扩张剂的应用。临床研究表明，血管扩张剂扩张脑血管，改善局部血流，促进血肿吸收，并能防止细胞内钙离子超载，从而起到保护脑组织的作用。五是处理好脑出血病人的血压。对脑出血病人而言，主张通过积极降颅压来达到降血压的目的。如果收缩压超过180～200mm，可谨慎使用较温和的降压药。中医治疗脑出血目前比较热点的是用药时间问题，目前临床更多的研究认为中医应尽早介入脑出血急性期的治疗。祖国医学认识疾病和治疗疾病的基本原则就是辨证论治，针对临床不同的疾病，进行辨病与辨证相结合。脑出血属中风之范畴，为风火相煽，痰湿蕴盛，瘀血阻滞致气血逆乱，上犯于脑而发病。因此，中医治疗拟予化痰通腑、泻火熄风开窍、活血化瘀之法。一辨其脑出血之病与痰湿蕴盛之证相结合，拟予化痰通腑之法。朱丹溪主张“湿痰生热”。脑出血后，脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，浊邪上犯，蒙蔽清窍。因而予化痰通腑之法，通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血；泄除胃肠痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正；同时急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，防止了脑出血的病情发展。二辨其脑出血之病与肝阳心火相煽之证相结合，拟予泻火熄风开窍之法。肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒而发脑出血。《素问・调经论篇》所说“血之与气，并走于上，则为大厥”，予凉血降逆之品，以达熄风泻火之治，引血下行，开上窍，从而使气血逆乱得以改善。三辨其脑出血之病与瘀血阻滞之证相结合，拟予活血化瘀之法。活血化瘀之法也是临床用于脑出血病最多、争议也较多的一种方法。祖国医学认为，“离经之血便是瘀”，那么脑出血便是离经之血蓄于脑。而“治血必先以祛瘀为要”。因此，活血化瘀治疗已为脑出血治疗之必要。目前，医学界大多数研究都倾向于应用活血化瘀药时机宜早不宜迟。临床研究提示早期使用活血化瘀药在恢复意识和促进脑内血肿吸收方面均有显著作用；丹参和多种活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用p0；多种中药及有效成分均有直接或间接减少氧自由基、提高超氧化物歧化酶及抗氧化酶类的功能，对组织缺血和再灌注损伤有保护作用H0；某些活血化瘀药具有加速和促进血肿溶化与吸收以解除脑受压的作用，有利于脑神经功能的恢复“J。然而脑出血急性期病因病机复杂，多非单纯一证，临床治疗应当详为辨证。一法为主，辅以他法，如痰瘀同治，化痰通腑与活血化瘀相辅等。综上所述，对于脑出血的治疗，应积极坚持中西医结合原则。脑出血急性期病情多危重、复杂，对有外科适应证者应及时采取立体定向抽吸术清除血肿。术后及不宜手术者应在西医脱水、降颅压的基础上，运用中医辨病与辨证相结合，采取中药治疗，同时配合西医的神经保护剂、凝血酶抑制剂、血管扩张剂等药品治疗，积极控制脑出血的病情发展，有效地降低其病死率与致残率。
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