肢体淋巴水肿的超声诊断

山东中医药大学附属医院作者：周黎丽­­张晓杰

肢体肿胀为周围血管疾病常见的临床表现，而淋巴性水肿是其常见原因之一，临床上一般通过病史、症状和体征采用排除法（排除DVT和DVI）作出诊断，临床表现不典型的病例易漏诊、误诊。目前仍公认为诊断金标准的淋巴管造影操作困难，临床应用日渐减少。超声在临床上应用广泛，对于下肢深静脉血栓形成（DVT）和下肢深静脉瓣膜功能不全（DVI）的直接显像和明确诊断已经不困难，但对于淋巴水肿的超声诊断是一个难题，经文献检索未发现有关这方面研究和描述的资料。笔者自2000年1月至2002年1月，应用超声多普勒对正常人和下肢肿胀的患者进行检测，重点对临床确诊的下肢淋巴水肿病例进行检测，并进行观察比较，现将结果报告如下。资料与方法研究对象：正常下肢20条肢体（无粗肿、无瘀滞体征）；下肢DVT160条肢体（明确诊断）；下肢淋巴水肿（患复发性丹毒和清扫腹股沟淋巴结所致的下肢粗肿象皮腿）56条肢体。使用仪器：麦迪逊公司SOAOACE-6000C型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7.5MHz~10MHz。超声检查方法：受检者暴露下肢，取仰卧位和俯卧位，运用检查下肢静脉的方法，沿股总-股浅-股深-N-小腿-胫后静脉依次进行扫查，排除下肢静脉疾患，然后在小腿肿胀部位反复扫查、重点观察皮肤组织结构的改变和测量从表皮到皮肤最深层下紧邻深筋膜处的厚度。结果一、正常肢体20条下肢皮肤均分三层，表皮、真皮和皮下组织，在超声显示上可见结构层次清晰，纹理清楚，厚度约0.2~0.5cm。深筋膜为一条清晰而光亮的强回声带，下面为斜条纹的肌肉纤维组织。二、DVT引起的肿胀160条肢体，对皮肤和皮下组织的超声显示上略有透声不良，显示各层次不如正常组织清晰，其厚度接近正常的128条（80%），比正常增厚0.2~0.3cm的32条（20%）。如有浅表静脉扩张的情况时，可探及到小的彩色血流信号。三、淋巴水肿肢体56条淋，超声显示皮肤的三层结构变得模糊不清，皮下组织增厚变性明显，一般为1.0~2.0cm（高于正常5~10倍），病情严重的可达3cm以上。深筋膜层带也增厚2~3倍，由于透声不良，深筋膜层下的肌纤维组织显示不清，条纹消失。病程长的可见皮下组织间隙增宽，形成许多不规则的裂隙，内有低回声和液性回声；严重的形成网状裂隙，积液较多；一般测不到血流。所有淋巴水肿肢体均有特征性表现（100%），根据病情的轻重，我们把它分为Ⅲ期（见表）。

表56条肢体淋巴水肿病程和临床体征与超声特征的关系

分期病程肢体数临床体征超声影像所见特征

（年）（条）皮肤厚度（cm）皮下组织网状裂隙积液

Ⅰ1年以内8轻度粗肿，皮肤略肥厚1~1.2细少多条纹状多局部

Ⅱ1~5年32粗肿明显,皮肤肥厚明显1.3~20范围较大,网连成片，积液较多

Ⅲ5~10年以上16粗肿严重如象皮腿,皮肤干裂2.1~3.0以上裂隙多而扩大成为积液区

如老树皮并渗水

皮肤的淋巴循环系统始于表皮细胞的间隙和真皮胶原纤维之间，表皮细胞主要靠细胞间的淋巴液供给营养。淋巴液进入真皮乳头中的毛细淋巴管后，汇集至真皮乳头下淋巴管网，再汇入皮下组织淋巴管，流经淋巴结达大淋巴管。淋巴水肿形成的病因虽然不同，但其病理改变却是相同的，均为淋巴管不同程度的阻塞所造成的。初期因淋巴液回流受阻，组织发生淋巴水肿，由于积聚在组织间的淋巴液含丰富的蛋白质，为成纤维细胞的增生和细菌感染提供了条件，皮下组织逐渐纤维化，导致淋巴液在皮下组织积聚，久之皮肤肥厚，皮下也因脂肪组织变性和纤维结缔组织增生而极度增厚，形成典型的象皮肿。而DVT等所致的下肢水肿大多在肌肉的细胞间隙内，所以临床表现为整个下肢广泛性水肿，而非单纯为皮肤增厚。基于以上的生理、病理特征，所以在超声检查时肢体淋巴水肿表现出不同于其它水肿的超声影像学特征。归纳为以下几点：①皮肤结构层次不清，深筋膜增厚，筋膜下肌肉组织纤维模糊；②皮下组织增厚明显，一般超出正常4~5倍甚至更多；③皮下组织有网状裂隙并积液，随着病程的延长和病情的加重，积液会不断增多，裂隙加大加宽而形成小块液性回声区；④皮下组织增厚区内基本无血流信号显示。通过表中内容可以看出：皮肤的厚度、皮下组织裂隙的多少和积液的程度与病程的长短和淋巴管阻塞的程度呈正比。三期的超声影像学特征性质是相同的，只有程度上的差别。尽管超声检查不能直接观察到淋巴管内的情况，根据以上超声影像学特征，表明淋巴水肿和其它病变水肿有明显的不同之处，为下肢不明原因肿胀的诊断提供了一个简便可行的方法。当然临床上也经常发现下肢DVT合并淋巴水肿的病例，所以超声发现以上淋巴水肿特征，并不能排除下肢静脉疾病的存在，应同时进行静脉系统的超声检查综合分析，才能避免漏诊、误诊。