老年性阴道炎
老年性阴道炎SenilevaginitisSenilevaginitisN95.2老年妇女因卵巢功能减退，雌激素水平低下，阴道粘膜萎缩变薄，阴道上皮内糖原含量减少，阴道内pH上升呈碱性，杀灭病原菌能力下降，易于发生炎症，治疗原则是提高机体及阴道的抗病能力，抑制细菌生长，为提高阴道的酸度可用酸性溶液冲洗阴道并给予少量雌激素，局部用药抑制细菌生长。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》亦称绝经期后阴道炎，发生于绝经期后或手术切除双侧卵巢或行盆腔放射性治疗后的妇女。洪家铁：《中西医临床妇科学》老年性阴道炎是因绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道上皮变薄，抵抗力下降使细菌侵入而引起的阴道炎症。亦称萎缩性阴道炎。本病占绝经老年妇女的30%,占所有阴道炎的5%。临床上以阴部瘙痒，有灼热感，白带增多，呈黄水样，有臭味为主要表现。乐杰：《妇产科学・第六版》老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。洪家铁：《中西医临床妇科学》老年性阴道炎的发病与绝经后的老年妇女或未到绝经年龄的妇女，因某种因素行双侧卵巢切除，或哺乳时间过长等引起绝经，绝经后因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道上皮变薄，糖原含量减少，PH值上升，局部抵抗力降低，细菌繁殖生长等因素有关。乐杰：《妇产科学・第六版》主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。由于阴道粘膜萎缩，可伴有性交痛。检查见阴道呈老年性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》白带增多，呈黄水样，严重者可出现血样脓性白带，或者点滴样阴道出血，并伴有下坠痛及阴道灼热感，如累及前庭及尿道口周围黏膜，常出现尿频、尿痛。洪家铁：《中西医临床妇科学》（一）症状阴部瘙痒，阴道灼热、疼痛，白带增多，呈黄水样或脓样，血样，有臭味。（二）体征阴道呈老年性改变，粘膜皱襞消失，上皮菲薄，粘膜充血，有小出血点，穹窿部及宫颈处明显，触之易出血，有时有浅表溃疡，甚至出现阴道粘连，初起易分离，易出血，久之粘连严重，阴道闭锁，分泌物潴留导致阴道积脓。洪家铁：《中西医临床妇科学》阴道分泌物涂片可见大量白细胞及阴道脱落上皮细胞。乐杰：《妇产科学・第六版》根据绝经、卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。应取阴道分泌物检查，显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术。对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部活组织检查。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》局部检查可见外阴潮红，湿润，阴道壁充血，有散在出血点，穹窿及宫颈最明显，诊断一般不难。应取阴道分泌物查滴虫、霉菌等病原体。必要时行宫颈或子宫内膜活组织检查。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）绝经后白带增多及外阴部灼热或痒感。（二）阴道内白带黄色水样或淡血性，阴道粘膜充血，有小出血点，有时有浅表溃疡。（三）阴道分泌物查滴虫与真菌排除特异性感染，宫颈刮片查癌细胞，必要时宫颈活切或分段诊刮。洪家铁：《中西医临床妇科学》本病参考下列诊断标准：（一）绝经后有阴道分泌物量多，黄水样，严重时可有血样，脓样白带。（二）阴道、宫颈粘膜发红，上皮较薄，有小出血点，有时有浅表溃疡。（三）外阴有瘙痒或灼热感。具备l-3项可诊断。洪家铁：《中西医临床妇科学》（一）滴虫性阴道炎：老年性阴道炎与滴虫性阴道炎均能引起白带异常，但二者病变性状不同。滴虫性阴道炎白带量多，质稀有泡i并且无萎缩性阴道炎改变，分泌物涂片可查到滴虫，有助于鉴别诊断。（二）霉菌性阴道炎：白带量多呈豆渣样或凝乳样，阴道粘膜无萎缩变薄的改变。（三）阴道癌：当老年性阴道炎出现阴道粘膜的溃疡及肉芽组织形成时应与阴道癌作鉴别。阴道癌患者的阴道分泌物以水样或血水样为主，合并感染时可有恶臭。窥器检查时可见菜花状结节。若是溃疡型则边缘硬，溃疡深，病灶处组织作病理切片检查可确诊。（四）子宫体癌：多见于老年妇女。特别是绝经前后与老年性阴道炎相似均有血性白带，但子宫体癌的患者有不规则阴道流血或排出水样白带。窥器检查，可见宫颈口流出血性分泌物，内诊查子宫稍大。刮宫可取出颈管内膜及子宫内膜送病理检查后可发现内膜的癌组织，晚期可累及颈管内膜。乐杰：《妇产科学・第六版》治疗原则为抑制细菌生长，增加阴道抵抗力。（一）抑制细菌生长：用1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道，每日1次，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。阴道冲洗后，应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg，放于阴道深部，每日1次，7～10日为1疗程。（二）增加阴道抵抗力：针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道深部，7日为一疗程；或用0.5%己烯雌酚软膏；或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg，维持2～3个月。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予妊马雌酮0.625mg和甲羟孕酮2mg，也可选用其他雌激素制剂。乳癌或子宫内膜癌患者慎用雌激素制剂。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》（一）治疗原则：增强阴道黏膜抵抗力和抑制细菌繁殖。（二）局部用药：己烯雌酚0.25mg，每晚塞入阴道1次，7-10天为一疗程。（三）顽固性病例可口服尼尔雌醇，每月2.5-5mg，或倍美力0.625mg，隔日口服1次，7-10次为一疗程，或口服上药同时每晚阴道内放入灭滴灵0.2mg，7天为一疗程。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）增加阴道酸度，可用0.5%醋酸溶液冲洗阴道，每日1次，7-10次为1个疗程。（二）阴道内放置药物，一般在冲洗后放入。1．雌激素阴道放置：如倍美力0.625mg，每晚1次，7-10天为1个疗程。或己烯雌酚0.5mg，每晚1次。2．保妇康栓：每晚一枚，7-8天为1个疗程。（三）全身治疗：补充雌激素制剂，可明显改善症状。1．尼尔雌醇：每2周1次，每次2mg，2-3周为1个疗程。2．结合雌激素（倍美力）0.625mg，每日1次7-10天为1个疗程。3．己烯雌酚0.125-0.25mg，每日1次，7-10天为1个疗程。洪家铁：《中西医临床妇科学》治疗老年性阴道炎的原则是增加阴道抵抗力，抑制细菌的生长。（一）局部用药：用0.5-1%醋酸或1%乳酸，或1:5000的高锰酸钾溶液冲洗阴道，增加阴道酸度。冲洗后每晚塞入阴道内乙酚片剂或栓剂0.25～0.5mg，共7～10天。严重感染患者于阴道冲洗后喷撒。涂擦磺胺药粉，呋喃西林粉或其它抗生素（金霉素、庆大霉素）粉剂或软膏。（二）全身用药：口服乙酚0.25～0.5mg，每日1次，共7～10天，可代替局部应用，乙酚不宜久服或用量过大，否则可引起撤退性出血。洪家铁：《中西医临床妇科学》本病的形成系由脏腑功能失调，特别是肾虚，精亏血少，肝肾不足，生风化燥，阴部肌肤失荣及肝郁脾虚，湿热内生，循经下注，浸渍阴部所致。洪家铁：《中西医临床妇科学》老年性阴道炎按其症状表现也归属在祖国医学"带下病"、"阴痒"范畴中，因此辨证时应以阴部瘙痒程度及带下的性状、气味及伴见全身症状作为重点，参合舌、脉之象作出全面分析认证。老年性阴道炎有时带下中混有血迹，临证时应与来自其它部位的血性带下相鉴别。（一）湿热下注1.主证：阴部瘙痒、灼痛，甚则坐卧不安，带下量多，色黄如水，或如脓，秽臭，伴见腕闷纳呆，心烦少寐，大便溏而不爽或干结，或见小便频急灼痛，舌红苔厚黄腻，脉濡数或滑数。2.分析：本清年老体弱，素体肝郁牌虚湿热内生伤及任带，故见带下异常；湿热之邪久渍阴部，故见阴痒不适；湿热日久累及尿道可见尿频尿灼痛等症；湿热内阻，脾失健运故院闷纳呆；心神失养故心烦少寐。余症为湿热内盛之象。（二）肝肾阴虚1.主证：阴部瘙痒入夜尤甚，带下量少色黄或带下量多色黄如水，夹杂血丝，阴部干枯、萎缩，阴中灼热疼痛，伴见头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，时有烘热汗出。舌红少苔，脉细数。2.分析：肝肾明亏，精血不足，阴部肌肤失荣故干枯，萎缩；夜间不足之阴旺于阴时，正邪相争，故阴痒以夜间尤甚；肝肾阴虚，精止亏少，清窍失养故见头晕目眩；外府失荣，骨失所养见腰膝酸软；阴虚生内热可见带下量少色黄；带下量多如黄水样，更加重耗损阴液致虚热更甚；伤及脉络可见带中混血。余为阴虚内热之象。洪家铁：《中西医临床妇科学》本病的治疗原则是以补虚扶正为主，佐以利湿除热。本病的治疗要根据证候表现特点，进行辩证施治。老年性阴道炎主要表现为阴部瘙痒、灼热、干涩，或黄水淋漓、溃疡、灼痛。其病发多与肝、脾、肾三脏功能失调关系密切，治疗上应以调理肝、脾、肾功能为主，结合伴见症状进行认证和遣方用药。以带下量多、色黄、阴痒为主证者，应清肝泄热、除湿止痒；如以带下量少，赤白带下，阴部干涩、灼热瘙痒者，则应滋补肝肾之阴，养血祛风止痒。同时要采用内治与外治相结合、整体与局部相结合的方式进行施治。注意高年血虚生风化燥作痒者不用或慎用利湿之品；湿热蕴结作痒者禁用刺激性大，腐蚀性强的外用药治疗。（一）辩证选方：1．湿热下注（1）治法：疏肝健脾，清热渗湿。（2）方药：止带汤加减，茯苓20g，猪苓20g，茵陈15g，黄柏15g，栀子15g，山药20g，牛膝15g，泽泻15g，丹皮10g，车前子15g。若外阴灼热痒痛较甚，便秘，或溏而不爽者加大黄；合并湿热日久生虫者的加贯众10g，川楝15g，鹤虱10g，白鲜皮10g以杀虫止痒。2．肝肾阴虚（1）治法：滋阴降火，祛风止痒。（2）方药；知相地黄汤加减。茯苓20g，熟地25g，山萸肉20g，山药20g，泽泻15g，丹皮15g，知母10g，黄柏15g，制首乌15g，当归10g，荆芥10g，防风10g。若带下量多色黄秽臭明显者加土茯苓15g，野菊花20g；带中挟血加茜草、乌贼骨各15g。（二）单方验方：1.枸杞根30g煎汤外洗，每日1次。2.复方桃仙合剂：仙桃树叶120g（干桃树叶70g），仙鹤草6g，蛇床子20g，苦参30g，枯矾6g，黄柏20g。煎汤外洗，每日2次，每次30分。（三）中成药1.知柏地黄丸：本方滋补肝肾清虚火、适用肝肾阴虚型阴痒带下病。每次1丸，每日2次，连服半个月一疗程，温开水送服。2.愈带丸：本方益气补血，化湿热止带下，适用于带下黄白相兼者。每次3g，每日2次，连服半月-l个月。若带下纯属湿热所为者禁用。（四）针灸针灸治疗本病具有明显疗效。1.湿热下注：取穴：中极、下s、血海、三阴交、蠡沟。奇痒难忍加曲骨、大敦；心烦少寐加间使。针刺用泻法。2.肝肾阳虚：取背俞、三阴交、太溪、曲骨穴，针刺补法。洪家铁：《中西医临床妇科学》中西医结合治疗老年性阴道炎具有明显的优越性，表现在即发挥了西药疗效迅速快捷的优势，又体现了中药疗效稳固持久的作用，避免了长期应用西药的副作用。临床上可根据情况选用下述方案。（一）局部可以短期应用雌激素软膏外涂，配合较长期的口服金匮肾气丸、知柏地黄丸、一贯煎等；以利病人提高抗病能力。（二）局部按疗程应用抗生素软膏或粉剂，配合伍用清热解毒的中草药如：蛇床子散外洗；百部30g，蛇床子30g，川椒30g,明矾15g，苦参30g。煎汤坐浴，每日1次，5-10天一疗程。（三）治疗老年性阴道炎，局部应用抗生素已得到人们的认同，但对雌激素是否同时应用的意见不统一，因此临床可以采取慎重对待方式，以少用、短期用为原则。但对患有雌激素依赖性肿瘤如乳腺及子宫的恶性肿瘤或可疑有恶性肿瘤的病人均应禁用。应积极寻找有效中草药治疗，以利病人。1.乐杰：《妇产科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P2622.张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》，山东科技出版社，2002，P1233.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P7954.洪家铁：《中西医临床妇科学》，中国中医药出版社，1999，P101
