髋关节结核

髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。病理早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见：髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。病理早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见临床表现起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。下列各种检查试验有助于诊断：1．“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，故应进行两侧对比；作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。2．髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10。后伸。3．托马斯（Thomas）征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。影像学检查X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较。早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的x线片可显示出肿胀的关节囊。进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期x线征象。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨；严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通x线片不能显示的微小骨破坏病灶。MRl还能显示骨内的炎性浸润。诊断与鉴别诊断根据病史、症状与影像学表现，诊断不难。须与下列疾病作鉴别诊断：1．暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。x线片未见异常。卧床休息2周即愈，没有后遗症。2．儿童股骨头骨软骨病本病x线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。3．类风湿性关节炎儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。4．化脓性关节炎发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。x线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。髋关节结核的治疗全身治疗和局部治疗同样重要。抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。一般都能控制病情。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。一般手术中的发现远重于X线表现即临床估计，有必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。有慢性窦道形成者亦需手术，术前后还需加用抗生素以治疗混合感染。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例适宜作髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率大约在80％左右。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。