焦虑障碍治疗的进展

焦虑障碍治疗的进展2009-1-20同济大学附属同济医院吴文源焦虑障碍是一组患病率较高的疾病。美国焦虑症的终生患病率为28.8％，大于1/4的人一生中至少会发作一次。2001年世界精神卫生调查结果显示北京和上海焦虑障碍12个月患病率为2.7％。因此焦虑症对于各国的卫生保健系统产生了显著影响，对患者及其家庭和社会带来沉重疾病经济负担。美国每年花费大约在425-466亿美元之间，占整个精神疾病30％左右，中国近期研究焦虑障碍患者年人均疾病经济负担为16509元，虽然低于美国的年人均经济负担，但也相当高。尤其是焦虑症合并抑郁患者，其治疗花费是高于其他精神障碍患者的三倍多。在综合医院常见焦虑症合并躯体疾病，特别住院老年人群中约有三分之一到半数老年住院病人有严重焦虑症状。因此，掌握焦虑症治疗策略尤为重要。根据美国精神疾病诊断标准，焦虑障碍涵盖5项主要疾病：广泛性焦虑（GAD）、强迫症（OCD）、惊恐障碍（PD）、恐惧症其包括社交恐惧症（SAD）和创伤后应激障碍（PTSD）。近期已有多个国家分别对上述亚型制定出治疗指南和规范化治疗程序，规范各型焦虑障碍的治疗。如美国、加拿大、英国及国际精神药理规范治疗程序等，先后根据各国临床经验，推荐了焦虑障碍各亚型最佳治疗方案。对焦虑症治疗目标是提高临床治疗率，临床症状完全消失（Remission），社会功能恢复，加强长期随访，减少焦虑障碍复发率，改善预后。我们治疗原则是①根据不同亚型各临床特点选择用药②合并躯体情况考虑药物相互作用、药物耐受性、合并症情况，因人而异个性化合理用药③尽可能单一用药、足量、足疗程治疗，可用二种不同作用机制抗焦虑药，但不主张二种以上药物的联用④治疗期间要观察药物不良反应及病情变化⑤对于妊娠和哺乳期用药必须权衡胎儿和婴儿暴露于药物的潜在风险与母亲不用药的内在风险。在焦虑障碍治疗中策略应该低剂量开始，1-2周后药物加量。对惊恐障碍药物加量慢，4-6周后可达推荐剂量，如果治疗8周疗效不佳应重新评估再用药问题。对强迫症用药范围均高于焦虑障碍的其它亚型。焦虑障碍是药物治疗和心理治疗或是联合二种方法更有效？长期以来抗焦虑药物一直是治疗焦虑的主要药物，但因药物副作用及缓解症状不稳定，某些药物已不再是治疗的首选，如苯二氮卓类对中枢神经系统的副作用如认知损害、精神运动性损害、白天镇静和嗜睡，高于其他治疗；可致药物依赖和戒断症状，尤在老年人群中此类负面效应更突出。另一方面因老年人肝细胞色素P450酶系统减少，药代比年轻人慢，因而加剧此药副作用，也是老年人认知损害高危险因素。多项研究证明会增加老年人髋关节骨折的风险。目前苯二氮卓类药仅短期和其他抗焦虑药物联合使用（如SSRI类），因能发挥其起效快作用。23项研究发现唇腭裂与妊娠三月使用苯二氮卓类药物无存在联系，但妊娠晚期使用苯二氮卓类药物可导致新生儿肌张力减退和撤药综合征，同时苯二氮卓类药物可以被分泌到乳汁使婴儿发生镇静和体温过低。已有众多循证依据证实了5-羟色胺选择性再摄取抑制剂（SSRIs）能减轻焦虑症状或焦虑伴发的抑郁症状。SSRI药效明显，耐受性高，过量相对安全，尤其对老年人群适合。美国食品和药物管理局（FDA）批准SSRIs治疗焦虑障碍5种亚型的仅为帕罗西汀，舍曲林除无GAD适应症外4种焦虑亚型均为适应症。有循证资料证实20mg/日氟西汀优于安慰剂，Michelson对243名诊断惊恐障碍的患者，随机分配接受10或20mg/日氟西汀或安慰剂治疗，结果显示氟西汀20mg/日剂量组，惊恐发作频率、恐怖性症状和功能状况显著改善且疗效优于安慰剂、耐受性好。Bakish对54名惊恐障碍患者予氟伏沙明、米帕明或安慰剂治疗，显示氟伏沙明治疗组改善惊恐发作、Sheehan惊恐和预期性焦虑量表和总体印象改善优于安慰剂组，疗效与米帕明相当。近年由美国FDA批准艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍，可作为临床一线应用抗焦虑药物。SNRIs类药物：文拉法辛由美国FDA批准治疗除强迫症和创伤后应激障碍以外的焦虑障碍，疗效显著，耐受性好。文拉法辛在长期治疗中稳定，副作用有恶心、头晕、嗜睡和口干，随时间增长，副作用会逐渐减少。2007年美国FDA批准度洛西汀为广泛性焦虑症用药，但尚需更多循证资料证实其疗效和安全性。SARIs类药：因有5-HT受体拮抗和再摄取抑制作用，可适应各种焦虑障碍，如曲唑酮（Trazodone）常用剂量100-200mg/日。噻奈普汀（达体朗）具有良好抗焦虑兼抗抑郁作用。长期服用可减少焦虑和抑郁复发，推荐剂量12.5mg每日三次，肾功能损害或老年人减少使用。三环类药物：因其药理作用属突触前摄取抑制，使突触间隙NE、5-HT合并作用，能治疗各种焦虑障碍，但因镇静、口干、便秘等不良反应使临床应用受到限制。抗精神病药：近年来非经典抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平治疗焦虑障碍的报道有增多趋势，可作为抗焦虑障碍增效剂。Hoge等（2008）报道阿立哌唑作为难治性广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的增效剂。其他：黛安神因含小量氟哌噻吨有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，可用于临床各种焦虑，但近年发现有EPS作用及撤药困难，应注意应用。另抗抑郁药米氮平有RCT研究证明其能控制惊恐发作频率，疗效与氟西汀相似。有研究瑞波西汀治疗PD疗效低于帕罗西汀（Bertani，2004），但对性功能障碍和体重增加比帕罗西汀少。心理治疗在焦虑障碍中地位并非药物能取代之。尤其对部分焦虑障碍亚型（如强迫症、社交焦虑障碍）治疗，许多国家防治指南将药物和心理治疗作为一线推荐治疗方案。RCT综述发现认知治疗综合行为干预更为有效，其结局优于精神分析和焦虑处理训练。为防治焦虑障碍复发，美国精神科学会（APA）、抑郁和焦虑国际共识组织（ICGDA）、多国儿童和青少年精神病学会（AACAP）或多个国家焦虑指南对焦虑障碍治疗疗程提出长期治疗，约12-24个月，尤其GAD甚至终身治疗。目前对焦虑障碍亚型尚有争议，最终将在国际疾病分类第11版及美国精神疾病第5版中见分晓。