【摘要】在欧美国家中，由于新药的不断问世和临床科研水平的提高，药物治疗已被视为针对早中期开角型青光眼的首选措施。在设计与制定新药时，不但应考虑更有效的降压效果，同时应考虑如何有效地保护视神经节细胞和增强眼内及视盘循环血流量。
随着临床研究与实践的日臻完善，一些欧美国家对现存的各类治疗开角型青光眼药物的选择，有了较大的改进。前列腺素类药物的降压效果相对好，不良反应小。在考虑协同用药时，α-肾上腺素能激动剂是前列腺素制剂的最佳搭配。对早期病变患者，力求降低20％~30％的高眼压基础线，而对中晚期患者，力求降低≥40％的基础线。口服磺胺类、肾上腺素及拟胆碱能药物已被一些降压效果更好，不良反应更小，并有助于眼内血液循环的药物所替代，其中前列腺素类（pr0staglandinanal0gs，PGAs）已被推崇为一线药物。但必须强调，在35％~40％的案例中，由于病情复杂，以及不同年龄、人种对药物反应不同，仍需要加辅助剂来提高疗效。
1药物选择
由于来自各临床研究中心的数据、结论存在差异性，故在选择最佳、最安全辅助剂时，争议颇大。一般认为，两种组合：PGAs+莫尼定或PGAs+局部碳酸酐酶抑制剂类（carb0nicanhydraseinhibit0rs，CAIs）能达到较好而安全的治疗效果。就药物分类而言，可归结为六大类：（1）α-肾上腺素能激动剂；（2）β-肾上腺素能阻滞剂；（3）碳酸酐酶抑制剂；（4）胆碱能类；（5）前列腺素类；（6）复合型制剂（见表1）。
开角型青光眼的治疗一般遵循：药物-激光-手术治疗。将药物作为首选的原因是，现有的降压药对55％~69％的病例达到持续降压，而避免不必要的手术。完美的降压效果，同时有助于对中心视野的保护以及视盘微循环的改善。随着逐年高眼压症和低眼压性青光眼病例的增长，临床医师更应强调将眼压和视盘的病理性改变作为选择药物的依据。长期以来，对不同阶段青光眼的眼压控制系数（百分比）也存在着较大争议，故美国眼科协会根据大量临床报告以及对不同人种眼压变异的比较，制定出迄今较为理想的眼压控制系数：对早期病变的患者，力求降低20％~30％的高眼压基础线，对中晚期患者，力求降低≥40％的基础线。2对PGAs药物的认识PGAs受到日益青睐的原因基于：（1）更有效的降压作用；（2）较少的不良反应；（3）每日1次剂量可持续降压24h；（4）协同用药时的递增效应。PGAs是一种亲脂性的具有20个碳链结构的花生四烯酸衍生物；它不影响房水生成，主要是增强了脉络膜-巩膜通道的外引流量；从最近分子生物学研究结果分析，PGAs最终作用于睫状上发的FP受体。通过激活第二信使-蛋白激酶C来促进基质中嗜金属蛋白酶的分泌，从而导致睫状肌松弛，肌索间隙增大。同时，也扩展了脉络膜-巩膜通道细胞外空间，以此来促进房水的外引流量。在PGAs中，最具代表性的为拉坦前列素每使用1滴浓度为0.005％（1.5μg）溶剂时，叮降低昼夜眼压22％~39％，并至少维持12个月在同一控制水平。到12个月后平均降压基线呈略微下降趋势，但仍能维持在20％~35％。
一般认为，比较同类三种药物（比马，拉坦，曲伏）的降压效果，差异不明显。但也有报道认为比马前列素的降压作用最强，与拉坦、曲伏比较，降压百分比分别为30.3％、29.5％、26.7％。PGAs能持续降低24h昼夜眼压，见其在上午9点F午9点降压作用最为明显。从表2可，与其他类型药物比较，PGAs具有明显的降压优势。众所周知，住长期眼内高压状况下，视盘最终变性、萎缩，与眼内视盘剧毛细血管、睫状后动脉血液循环有着密切联系。在PGAs中，尤其拉坦前列素能增加葡萄膜的20％血流量。同时也增进和稳定了中心视觉的功能。经激光多普勒流量计测定，在PGAs作用下，视盘血液微循环量也得到相应的增加。这种血流量的改变并不取决于降压的过程。这很可能与PGAs调节或释放内源性还原肽有关。至少这种肽类物质，对由于眼内高压导致血流受滞起到一种缓解作用．对原发或继发性闭角犁青光眼术后使用PGAs的报道甚少。针对激光周边虹膜切除术后残余性闭角型青光眼的眼压控制，拉坦前列素的效果明显优于噻吗洛尔。
3PGAs的不良反应局部性：球结膜充血、虹膜色素沉着、眼睫毛（特别为下睑）增长变粗、黄斑囊样水肿、葡萄膜炎、角膜炎。全身性：短暂性呼气困难、哮喘、胸闷、肌肉与关节疼、皮肤过敏。但就总体而言，这些不良反应发生率低，患者耐受性强。相对PGAs众多的优点，绝大多数患苦仍将它作为首选。4PGAs与其他降压药的联合应用就医师和患者而言，都倾向采用单一药物。原因为（1）简便而经济；（2）避免了多种药物相互问“冲洗”作用；（3）尽可能避免由于过量的苯甲烃铵潴留在眼球表面而造成的不良反应。尽管PGAs提供了单一药物治疗青光跟的广阔前景，但就病案的复杂性，尤其是处理各种棘手的继发性开角型青光眼时，仍需要大量的辅助复合剂，以此来达到进一步控制眼压的要求。在选择PGAs联合其他降压药时，标准应该是安全性、耐受性，附加降压效应（≥15％）。鉴于PGAs的机制是增加房水的外引流量，故选用联合药物时，首选抑制房水产生的药物。这可能是附加效应的药理基础，其用量最好不超过1～2次/d。在临床应用中，与PGAs搭配的药物类型有α2-肾上腺素能激动剂，局部用CAIs以及β-阻滞剂。以PGAs为基础，莫尼定+比马前列素的综合降压效应最强，但也有报道认为PGAs附加布林佐胺或多索唑胺后持续性降压效果更佳。曾作为一线的β-blockers制剂已在临床使用26年，抑制房水产生，平均降压达20％~35％。但因为有明显的不良反应，故逐渐被PGAs代替。近来发现β-阻滞剂的夜间降压作用明显低于白天，这样结合PGAs的24h持续降压效果，便能起到协同互补作用。也正因为如此，具有作为PGAs第一联合用药的潜在趋势。作者随访了在3个月中眼压控制在18mmHg（1mmHg=0.133kpa）以下的患者，发现曲伏+布林佐胺比拉坦+噻吗洛尔的疗效更佳。5单一复合剂的临床观察单一复合剂具有几种特点：（1）包含两种以上不同类型药物成分；（2）能有效避免药物问相互“冲洗”导致减效的后果；（3）用法简单；（4）疗效满意。到目前为止，在美国仅有括索珀特经食品药物管理局批准投放市场，即2％多索唑胺+0.5％噻吗洛尔的复合物，降压效果达27％~33％；而康比更只限于加拿大与欧洲国家使用，降低眼压绝对值为4．4~7．6mmHg。
TAG：A:
A:
A:
A:
A:
