武汉 开放性手外伤

开放性手外伤发布时间2008-04-25

所属部位：上肢

就诊科室：骨科,外伤科,手外科,中医科,中西医结合科

症状体征：发热身痛关节疼痛

手与外界的接触最多也最频繁从而易受伤。骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。手部损伤的防治是外科领域的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术如果损伤严重不能再早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

开放性手外伤是由什么原因引起的？　　

本病是由于外伤性因素引起致伤因素多种多样，如物体砸伤，刀伤玻璃割伤，机器砸伤和炮炸伤等等都可以引起开放性手外伤。

开放性手外伤有哪些表现及如何诊断？　

　本病主要表现为伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍。另外有个最主要的问题是外伤导致的感染。直接暴力所致的开放损伤按其病理变化分为三区：

　　最表面的中心部位为第1区与致伤物和空气接触，是主要的污染区。其周围是第2区因暴力致各层组织撕裂、挤压、挫灭造成组织坏死，细胞失去活力，清创时也需切除再外周是第3区，即组织震荡反应区，由于受暴力的挤压震荡组织水肿，渗出增加，血管痉挛细胞活力降低，若不发生感染，可以恢复活力清创彻底，即将“第2区”组织祛除，但只有在明确组织是否失活的情况下才能果断地做出取舍。

开放性手外伤应该做哪些检查？　　

本病根据患处的症状表现可以做出诊断无需采用其它辅助检查的方法。只有在怀疑患者合并其它损伤，如骨折和神经受损时才需进行其它检查方法以帮助诊断可采用的检查方法有X线检查、患肢功能检查等。

开放性手外伤应该如何治疗？　

　初期外科处理

　　初期外科处理是处理手外伤的主要环节也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

　　（一）麻醉手术应在完善的麻醉下进行单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。

　　（二）清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染，具体方法同总论创伤章但强调：

　　1.要认真做好伤口清洗虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行

　　2.应遵循清创术的原理由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织少切除皮缘。

　　3.在有计划清创的同时全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划

　　（三）处理损伤的组织平时手外伤只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好功能恢复快。处理顺序是：

　　图1克氏针交叉固定法

　　1.骨关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定（图1）。长斜形骨折也可用加压螺丝钉不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。

　　2.修复肌腱神经。

　　3.一侧指动脉或指总动脉损伤对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断常造成手指供血不足，则需修复。

　　（四）闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：

　　1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移避免疤痕挛缩。

　　2.游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹手掌也可用全厚皮片。

　　3.皮瓣覆盖骨质肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。

　　（1）局部皮瓣指端小面积缺损可用指端各种皮瓣（图2）鱼际皮瓣（图3）等，手背用局部任意皮瓣，拇指虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。　　　　

　　（2）邻指皮瓣（图4）是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣常用于覆盖指端或指腹的缺损。

　　①游离植皮②指背皮瓣转移至指端掌侧后

　　图4邻指皮瓣

　　（3）远位皮瓣大面积裸露则需大面积的远位皮瓣常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（图5）。由于显微外科的迅速发展近十年来不断设计出各种游离皮瓣，为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用

（1）腹部皮瓣（2）臂交叉皮瓣

　　图5远位皮瓣

　　（五）包扎固定：手部损伤包扎固定很重要骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位