2006年第10期摘录如发现有乱码，请点击下面链接浏览原文
正文摘录:
・1608・.Iournal0厂Clink：口z《mdExperimentalMedk‘iM％Z.5，Ⅳ0.10仇‘・2006距骨骨折26例的治疗分析严飞徐卫袁孙锋王创利（张家港市第一人民医院骨科江苏张家港215600）距骨骨折脱位临床比较少见，是踝关节部位的严重损伤之一，约占足踝部骨折的1.1％～6.0％。随着交通业及建筑业的不断发展，此类损伤有不断增多的趋势。该类骨折脱位易形成距骨的缺血性坏死、创伤性关节炎，引起踝部的疼痛，行走困难，给病人带来很大的疾病负担和身心痛苦，处理也较为困难，应引起重视。我院自1998年1月至2005年9月共收治33例距骨骨折，现就经治疗后并获得随访的26例进行分析。1资料与方法1.1一般资料本组26例距骨骨折病案中，男性21例，女性5例。左侧9例，右侧16例，双侧1例。受伤时年龄17―80岁，平均34.7岁。收治病例均为新鲜骨折，术前住院时间0～6d，平均1.4d。致伤原因：其中5例为倒塌的砖墙砸伤，1例为打篮球时起跳后踩空跌伤，4例为摩托车翻车致伤，7例为车祸中直接致伤，2例为重物直接砸伤，7例为高处坠落致伤。合并伤：颅脑损伤3例，合并胫后血管神经损伤4例，胸部多发肋骨骨折5例，腰椎骨折4例，合并同侧胫骨平台骨折2例，合并内、外踝骨折6例，合并肝破裂、脾破裂各l例，各并跟骨及跖骨骨折6例。其中开放骨折伴脱位7例。距骨骨折类型：距骨体骨折7例，其中4例为粉碎性骨折，3例合并跟骨及跖骨骨折。距骨颈骨折19例，按Hawkins…分型：I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。1.2治疗方法对于’HawkinsI型及3例闭合复位成功的Ⅱ型骨折行闭合复位2枚中空微型钛钉内固定，7例开放骨折急诊行骨折清创复位钛钉或BIOFlIx可吸收螺钉内固定。骨折脱位伴软组织损伤，张力高者行急诊切开复位内固定。合并其他损伤者视病人伤情、踝部是否有伤口、局部脱位程度、复位情况、局部软组织条件等进行综合评估，分别行急诊或延期手术。2例粉碎严重者行自体髂骨植骨。1.3手术方法对于可闭合复位内固定病例，c臂机引导下复位距骨骨折，克氏针经皮固定骨折，旋入中空微型钛钉固定。对于难以闭合复位的Ⅱ型或粉碎性骨折，应用前内侧手术切口入路，必要辅以外侧切口，以更好的显露距骨负重面、距舟关节、距下关节等。旋人的克氏针及螺钉应尽可能与骨折面垂直。对于极难复位的HawkinsⅢ、Ⅳ型骨折，可采用后内侧切口，直接显露突出的距骨体骨折块，并以施氏针钻人后利用杠杆撬拔的方法复位骨折块。对于开放性骨折，尽量利用伤口进入，尽可能减轻软组织损伤，减少对距骨残存血运的干扰。1...术后治疗和指导功能锻炼术后均给予石膏托外固定，手术2～3d后疼痛感消退后，嘱病人主动伸屈趾，舒缩小腿肌群活动。切口拆线后更换管型石膏固定至术后6～12周，拆石膏后逐渐部分负重，定期检查骨折愈合后，患肢完全负重活动。2随诊结果本组病例随诊8―84月，平均42月。根据病人疼痛症状、后足功能、步行距离、步态、足运动、稳定性等采用AOFAS踝与后足功能评分心’（美国足踝关节协会满分100分），优96～100分，良91～95分，中81～90分，差0～80分。结果见表1、图1。3讨论距骨解剖形态独特，可分头、颈、体三部分，本身无肌肉附着，表l26例患者治疗后足功能评分（例）图l26例患者治疗后足功能评分分布共有6个关节面，表面约75％为关节软骨所覆盖，衔接踝、跟跖、跗骨间等三个关节，完成足背伸、跖屈、内收、外展与内外翻等动作。距骨本身缺乏独立的滋养血管，是通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面，其中距骨颈下面最多、最大，其血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉借骨膜血管网供给非软骨面；另有跗骨窦动脉：可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管；跗骨管动脉：多在踝关节下面2cm处起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环b]。因缺乏独立的滋养血管，仅整个距骨的头颈部较体部的血运丰富。距骨体的前部及外侧面是血供的薄弱部位。这些解剖与血供特点，在距骨骨折脱位时，进入距骨的血管易受损伤，未断裂的血管也常可因为局部软组织遭受牵张、挫伤、肿胀及骨折脱位的挤压而导致血供受阻，可发生距骨缺血性环死。骨折损伤后造成的血管环损伤易致使距骨体发生坏死。部分距骨骨折后8周左右，踝关节后前位片可见到距骨软骨下骨有透光区域，表示距骨仍有血供残存，不容易发生缺血性坏死，此称为Hawkins征阳性。一般认为，骨折后12周左右仍无Hawkins征，则有’75％的坏死可能。本组中有3例距骨体部粉碎性骨折出现缺血性坏死，这与距骨血供的解剖特点是相符合的。故早期积极治疗，骨折解剖复位，内固定，防止缺血和改善距骨体血运是防止距骨缺血性坏死，改善愈后的有效办法之一。随着内固定材料的不断改进，可吸收材料和微创内固定材料在治疗中越来越多的运用，能达到理想固定，创伤小，对软组织干扰少，不需二次取出或取出时损伤轻微，减少对距骨血运干扰，减少了距骨坏死的危险性，取得了令人满意的疗效H’]。本组中HawkinsI、Ⅱ、Ⅲ型骨折疗效优良率88.2％。有统计哺’表明，距骨体骨折约占距骨骨折的25％左右，距骨颈骨折相对发生率高，这主要是足受伤时足处过度背伸位，胫骨远端前缘撞击优良率距骨颈所致。其损伤机制∞。大致分为四步：①踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞击胫骨远端前缘，产生沿距跟骨间韧带走行的距骨颈无移位骨折；②骨折移位将产生距下关节内翻或外翻的脱位、半脱位；③若背伸暴力继续，踝关节后关节囊及三角韧带后束断裂，距骨体脱位于内踝与跟腱间，距骨体骨折面将旋向外侧；④在距骨体自
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