手术治疗胫腓骨干骨折的思路与方法|

　　手术治疗

　　1．适应证

　　（1）经闭合治疗失败或已失去闭合治疗时机；

　　（2）骨片间有软组织嵌入；

　　（3）多段骨折，中间骨片旋转，不可能闭合复位；

　　（4）合并血管神经损伤，需探查修补；

　　（5）骨折不愈合；

　　（6）合并同侧股骨、髌骨骨折或严重的颅脑损伤，闭合治疗不合作，为了便于

　　（7）开放骨折。

　　2．手术人路

　　（1）胫骨干的显露：胫骨干的前内侧面全长皆在皮下，容易暴露，前内侧切口更为直接，但皮肤血供较差，下端尤差；胫骨后面肌肉较发达，血

供较好，但显露麻烦。故胫骨干的显露一般宜采用前外侧切口，但当前侧有瘢痕或窦道而皮肤条件很差时，可自后外侧切口进入。

　　（2）腓骨干的显露：沿小腿外侧做纵切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在腓骨后外侧将腓骨长、短肌自腓骨剥离，即可显露腓骨。

　　3．内固定方法

　　（1）螺丝钉内固定：斜形和螺旋形胫骨骨折可采用螺丝钉内固定，一般骨折面的

　　长度应在骨直径的3～4倍以上。可用2―3枚螺丝钉固定。长斜形骨折主要是防止其滑移短缩移位，螺旋形骨折主要是防止其外旋及短缩移位。与骨干纵轴垂直的螺丝钉可以很好地控制其短缩移位，而与骨折面垂直的螺丝钉可以使断面加压。但必须位于骨块的中心，应严格遵循AO拉力螺丝钉的操作技术。入侧孑L的直径与螺丝钉螺纹外径相同一般为4．5mm），称为“滑动孔”，对侧孔用3．2mm的钻头钻孔，当拧紧螺丝钉时可以使折面间加压。用两枚螺丝钉固定时，一枚与骨干纵轴垂直，一枚与骨折面垂直。螺旋形骨折用三枚螺丝钉固定时，中间一枚与骨干纵轴垂直，两边的螺丝钉与骨折面垂主．必须注意钉距之间的合理搭配。为保持胫骨的良好复位，一般同时固定腓骨。术后用石膏固定4～6周后换小夹板固定。必须注意的是，螺丝钉固定胫腓骨骨折仅能维持骨折对位，起到所谓的骨缝合作用，固定不够坚固，必须有良好的外固定。

　　（2）钢板螺丝钉固定：适用于斜形、螺旋形或粉碎骨折。目前应用最多的还是动力加压钢板（DCP）。A0所倡导的有限接触钢板、点接触钢板、桥接钢板亦逐渐被广泛应用：严重的粉碎骨折，用桥接钢板固定，主要是维持其长度和对线，它虽不属稳定固定．但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得Ⅱ期愈合，桥式钢板跨越粉碎骨折部，远近两段则分别各以三枚以上螺丝钉固定。专用于固定胫骨平台的T形或L形支持接骨板，带有较长的板体，对上段或包括上段在内的较长胫骨骨折均有较好的固定效果。根据胫骨远近端骨的特殊形状设计的解剖钢板可以很好地与骨质密切接触，固定效果可靠。

　　钢板应放于骨干的张力侧。当人体行走时，人体的重力线交替落于负重肢胫骨的内侧或外侧，无固定的张力侧。由于胫骨内侧面仅有一层皮肤保护，缺乏肌肉覆盖，因此．习惯上将钢板置于胫骨的外侧。但就胫骨的创伤机制和肌肉收缩的继发作用而言，肱：亏的张力则应在内侧。前面已经提及，胫腓骨骨折的移位方向多向前、向内成角，内侧亏膜多已断裂，后外侧骨膜则是完整的，是软组织绞链之所在。因此将钢板置于内侧，即可将内侧的张应力转为压应力，又可以保护外侧的完整骨膜，以保障其尚存的供。对少数移位情况不同于前述类型者，当分析其创伤解剖，依据其局部软组织条件区别对待，切不可千篇一律。对骨折不连接伴成角畸形者，钢板应置于畸形突出侧。

　　（3）髓内钉固定：可分为单钉系统、多钉系统及交锁髓内钉。单钉系统较为多。的是Rush钉及Ktitscher钉。多钉系统较为常用的是Ender钉。20世纪80年代以来，交锁髓内钉成为国内外应用的主流，它能有效地防止骨折处的旋转及短缩，可早期负重进行关节功能锻炼及肌肉康复训练。尤其是闭合穿钉，不暴露骨折断端，不破坏骨折周围的软组织及骨膜血运，使骨折愈合速度增快。对复杂骨折及其他固定方法失败者．优点更为突出。距踝关节面以上6cm、胫骨平台关节面以下6cm的胫骨骨折，均可应用交锁髓内钉固定。一般来讲，对稳定骨折，术后第l天即可完全负重。对粉碎骨折，应借助支具尽量负重，一般至术后6～8周，X线片显示有一定量骨痂形成后完全负重。墅骨自锁髓内钉具有可闭合穿钉、手术时间短、固定可靠等优点。其穿钉技术同交锁髓内钉，只是远端可自行分为二叉，近端有防短缩螺丝（图17．6）。采用髓内钉固定，因髓内富含脂肪组织，当扩髓和插入髓内钉时，髓内压增高易致脂肪栓塞。

　　（4）外固定支架：有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定支架可以使骨折得到确实定，并便于观察和处理软组织损伤，近年来应用较多。非常复杂的胫腓骨骨折行内固定时有时会遇到相当困难的技术问题。这种类型的骨折如果不合并邻近关节的骨折，最好采用非手术方法治疗或外固定架固定。以后如果发生迟延愈合或不愈合，一般只是在一个骨折块的一个骨折线处，而不是整个广泛的粉碎区域内。外固定架治疗从技术上可大大简化操作（图17―7）。

　　【诊治失误原因及防治措施】

　　胫腓骨骨折诊断并不困难，易漏诊的是高位腓骨骨折，只要拍片时能包括膝、踝两个关节即可。在治疗上的失误常见以下几方面。

　　1．闭合骨折变为开放骨折

　　（1）原因分析：小腿的前内侧缺乏肌肉组织，皮下即为骨骼。当小腿遭受外力骨折时，前内侧皮肤常遭到损伤，骨折的移位又自内而外压迫皮肤，早期不及时处理，可一现前内侧皮肤坏死，骨外露而形成开放骨折。

　　（2）防治措施：对于有移位的胫腓骨骨折，尤其是前、内成角的移位骨折，不要仅仅依靠骨牵引来自动复位，要立即手法复位，以解除骨端自内而外对皮肤的压迫。

　　2．石膏或夹板外固定致腓总神经损伤参见第十五章股骨干骨折。

　　3．石膏外固定致骨筋膜室综合征

　　（1）原因分析：小腿为双骨结构，有着非常坚韧的骨间膜，容易发生骨筋膜室综合征。当石膏外固定时，随着小腿的肿胀越来越重，骨筋膜室的容积无法向外扩大，从而压迫骨筋膜室里面的血管、神经、肌肉，而产生骨筋膜室综合征。

　　（2）防治措施：对石膏外固定的早期，要严密观察患肢的血运、运动、感觉情况，一旦发现有骨筋膜室综合征的症状，应立即剖开石膏，尽早行切开减压术。

　　4．小夹板外固定致压迫性溃疡

　　（1）原因分析：小夹板固定是胫腓骨骨折常用的外固定方式，胫骨部压垫应根据骨折线及移位方向不同而异。正确的纸压垫位置可以很好地维持骨折复位，而胫骨嵴、腓骨小头、内、外踝隆起部放置纸压垫，常致压迫性溃疡。

　　（2）防治措施：对胫骨嵴、腓骨小头、内、外踝隆起部禁放纸压垫，后侧跟腱部应常规放置棉垫，绑带松紧度适宜，一般为不费力上下移动1cm左右为宜。

　　5．骨牵引治疗牵引力量不足或过牵参见第十五章股骨干骨折。

　　6．钢板或髓内钉固定术后成角畸形

　　（1）原因分析：钢板放置位置不正确，拧人螺丝钉没有严格按照A0技术操作，以致后期出现螺丝钉松动、拔出，甚至折断。钢板对侧为粉碎骨折或有l／3缺损时没有充分植骨。普通髓内钉固定适应证选择不当，靠近两端关节的骨折，髓腔粗大，固定不牢。

　　（2）防治措施：只要皮肤条件允许，钢板尽量放在胫骨内侧，钢板的长度应为骨直径的4～5倍，拧入螺丝钉应严格按照A0技术操作，严重粉碎骨折或有骨缺损时要充分植骨，距关节6cm以内的胫骨两端骨折，不宜用髓内钉固定。

　　7．髓内钉固定致胫骨皮质劈裂

　　（1）原因分析：胫腓骨骨折应用髓内钉固定，常用的进钉部位是胫骨结节。若进钉方向不准确，常可出现胫骨上端劈裂；钉尖抵触后侧皮质不能前进，皮质崩裂，更常见于上段骨折的患者。

　　（2）防治措施：正确的进钉方向是，钻孔时钻头先与骨垂直，继而将钻柄慢慢压向股骨侧，使钻头指向胫骨中下l／3相交处的骨嵴部，继续下压柄，使其尽可能地与胫骨干平行。入孔的倾斜隧道极其重要，捶入髓内钉时也要遵循这个原则，尽量将钉压平：当出现进钉困难时，除选钉太粗，常见的原因是钉尖抵触胫骨后侧皮质，应先拔出较正方向重新捶入。若系胫骨近段骨折，当髓内钉抵达骨折面时，钉尖极易从骨折后侧插出髓腔，此时，应先将远折段略向后移，钉进入远段后再复位捶入。