带锁髓内针治疗胫腓骨骨折81例推荐到首页 □侯强 《中国社区医师（医学专业半月刊）》2008年第04期1/2页12
我院2003年6月~2006年6月应用带锁髓内针治疗胫腓骨骨折81例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组81例，男47例，女34例，年龄17~68岁；闭合骨折62例，开放骨折19例（创伤口GustiloⅡ度12例，GnstiloⅡ度7例）。
方法：采用小腿前外侧切口，长约4~6cm，暴露骨折端，骨折端尽可能少剥离骨膜，骨折端直视下复位，取髌韧带正中长约4cm切口，经髂骨平台前1cm左右开口扩髓，成功后打入髓内针，远端锁2枚锁钉，倒打。（可以判断锁钉是否锁入，骨折端可以产生加压，近端锁入2枚锁钉，骨折端缺损较大时取髂骨植骨。）
结果
本组81例中，经8~15个月随访，平均12个月，术后每月复查1次，了解临床症状、关节活动度。指导患者功能锻炼。术后3个月77例患者踝膝关节活动恢复正常，76例患者3~7月骨痂通过骨折线并可完全负重，2例由静力固定改为动力骨折愈合，1例10个月无生长趋势，行Ⅱ期植骨；1例断钉，1例软组织感染，经扩创引流Ⅱ期愈合。
讨论
胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫N动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。
发病机理：①直接暴力：重物直接撞击或车轮辗轧，可引起横骨折、短斜骨折或粉碎骨折，两骨折往往均在同一水平，是因腔骨处于皮下，易发生开放性骨折。②间接暴力：高处跌下，强烈扭转或滑跌，可引起斜骨折。两骨均骨折时，腓骨的骨折口往往高于胫骨的骨折面，易形成开放骨折。软组织损伤小，出血较少。
临床症状：局部疼痛，肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症在骨折本身所产生的后果更严重。
诊断：胫骨位置表浅，局部症状明显，加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。
辅助检查：X线正位片应包括胫腓骨全长，以免漏诊。X线可见骨折线、碎骨片、断端移位等。
一般治疗：小腿骨折治疗的主要目的是恢复小腿长度，对线和持重功能。胫骨的复位与腓骨的复位同样重要，但一般首先满足于胫骨的复位。稳定性横骨折和短斜骨折：闭合手法复位后用夹板或管形石膏体将骨膜绷紧于复位状态。不稳定性长斜骨折和螺旋骨折，可结合骨牵引和小夹板治疗。若闭合手法复位后，仍有成角或缩短，可采用螺丝钉或螺丝钉加接骨板固定。不稳定性横骨折和粉碎骨折，清创缝合后，可先用跟骨牵引，使骨折段的对线改善，复位后石膏固定，也可用髓内钉固定及经皮骨骼穿针外固定。单胫骨骨折及单腓骨骨折较少见，亦宜于处理。
预防：预防直接或间接暴力可减少发病率。若发生骨折，应针对不同骨折部位积极预防不同的并发症，防止缺血，坏疽，影响功能。
1978年Grosse和Kempt用交锁髓内针治疗所有股骨干骨折。交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。Grosse-kempt针通过螺钉锁住近端及远端骨皮质，远端通过针分杈将骨松质锁住。
带锁髓内针术中不需要或很少剥离骨膜，最大限度保留骨膜血供，有利于骨折愈合。在术中我们发现，较大骨块常有骨膜或肌肉相连。我们不行骨块游离，而是撬拔骨块，便于其复位，恢复力线，以免损伤骨块血运，影响骨折愈合。对于较小骨块，锁钉锁入后把骨块置入原位；碎骨块较多，缺损较大者，可取髂骨植入。
带锁髓内针治疗适合于胫骨粉碎性骨折时，多段骨折及骨缺损时。带锁髓内针通过骨干中轴固定弯曲，内应力几乎为零，负重肘骨折端均匀加压，可刺激骨痂生长，骨折两端锁钉的应用具有抗旋转、抗短缩性能，能够维持肢体力线，为内骨折愈合提供了一个稳定的力学环境，有利于骨折愈合。我们将2例骨髓拔除远或近端2枚锁钉改为动力固定，使骨折负重加压，起到了刺激骨痂生长作用，内针内固定，有利于患者早期活动及负重，恢复患肢的功能。
手术损伤简单，无需经CT透视，熟练者25分钟可完成手术，缩短创伤暴露时间，减少感染机会，二次手术取针方便，膝下小切口即可取出。
我们采用小切口开放复位骨折复位确实可靠，切口较小。我们认为，基层医院采用小切口切开复位立行带髓内针治疗胫骨折，具有固定牢固、骨折愈合率高、感染率低、下肢功能恢复快等优点，应作为胫腓骨折首选治疗方法。
参考文献
1吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉外科学.上海：第二军医大出版社.
2李文基，梁小军.带锁髓内针治疗胫骨下端粉碎性骨折.中国骨伤，2005，1.
3沈源彬，李伟强.带锁髓内钉固定加植骨术治疗胫骨骨折骨不连.中国骨伤，2005，10.
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