乳突根治术

RadicalMastoidectomy　【适应症】

1．胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎听小骨大部破坏已无重建听力条件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。

2．胆脂瘤性中耳炎伴有颅内外并发症不适宜行听力重建术者。

3．结核性中耳炎乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。

4．中耳癌未转移者。

【术前准备】

1．抗生素预防感染，输液纠正全身情况。

2．清除外耳道分泌物，并将分泌物行细菌培养及药敏试验。

3．耳周5cm剃毛，女性将头发结辫梳向对侧。

4．需全麻者按全麻准备。

5．作好必要的辅助检查。

【麻醉方法】

成年人用1％利多卡因加0．1％肾上腺素作耳颞、迷走及耳大神经阻滞麻醉，耳后乳突区皮下浸润麻醉。不能配合手术的儿童用全身麻醉。

平卧位，患侧向上。

【手术步骤】

1．于外耳道下壁骨部与软骨部交界处稍向外，自6点处开始沿后壁作切门至上壁1点处，沿耳轮脚前方2～3mm上延1．5～2．5cm，切开皮肤及骨膜，不要伤及颞肌（图1）。分离骨膜暴露乳突皮质，上至颞线，下至乳突尖，前至骨性外耳道后壁，后距外耳道后壁约2cm，置乳突自动牵开器，暴露乳突标志（图2）。

2．去除骨质，进入鼓窦及上鼓室，进入鼓窦及上鼓室有三种进路，应根据病变情况及术前X线乳突片情况选择合适的进路。

（1）常规方法（外耳道后上棘后方进路）：适用于大的胆脂瘤病人或乳突气化良好、侧窦

无前移者。操作步骤与乳突凿开术一样，自外耳道后方筛区用凿凿开或用电钻磨开骨质进入鼓窦，然后在细弯探针的探查下，扩大鼓窦入口，经鼓窦入口磨或凿除上鼓室外侧壁骨质进入上鼓室（图3）。可见砧骨体及位于砧骨窝的砧骨短突、砧骨短突后上方的水平半规管隆凸、锤骨头及面神经水平部。以上标志应尽量暴露清楚。

（2）皮质下外耳道入路：适用于硬化型乳突、鼓窦扩大、有胆脂瘤者。在外耳道后上棘

的内方约5mm处，即外耳道后壁和上壁的交角（图4），由此向内后凿开或磨入3~4mm即可进入鼓窦。用钝头弯探针探查鼓窦外、上、下边界，根据探查结果，向外、下方逐步扩大鼓窦口，完全暴露病变。

（3）上鼓室进路：适用于侧窦前移或脑膜下垂的病例。将外耳道皮肤和骨膜剥离到相当于上鼓室外侧壁处，用钝头弯探针紧靠鼓切迹下方探入上鼓室了解上鼓室外侧壁的范围，用小峨眉凿或小切割钻自鼓切迹缘逐步向上、向前、向后、由内向外磨或凿除上鼓室外侧壁骨质，使上鼓室完全开放（图5）。而后在探针探查下，经鼓窦入口磨或凿除鼓窦外侧乳突皮质及气房（图6）。完全敞开鼓窦后，可见砧骨短突、砧骨窝、水平半规管隆凸（图7）。

3．清除乳突气房及胆脂瘤等病变：有步骤地彻底清除乳突气房病变，具体步骤详见单纯乳突凿开术。胆脂瘤表面为白色、光滑、纤薄的囊膜，囊外以厚薄不一的结缔组织与骨壁紧密相连，将胆脂瘤边界显露清楚后，用剥离子紧贴骨面由周边向鼓窦方向剥离，直至完全剥除（图8）。在剥离过程中，对半规管瘘管上覆盖的胆脂瘤上皮一般不予剥除，以免造成迷路感染及更大的损伤，若不慎去除，切忌在瘘管口中吸引，应即可在瘘管口上覆盖一薄层颞肌筋膜；对牢固的粘连在暴露的乙状窦、脑膜及面神经上的胆脂瘤上皮可予保留，以免损伤这些重要结构；对于延伸至周边气房的胆脂瘤上皮，应追踪至末端彻底清除。病变去除后的乳突腔应是“轮廓化”，即可看到乙状窦骨壁、Trautmann三角、窦脑膜角、水平半规管隆凸、鼓窦入口、砧骨短突、二腹肌嵴等标志（图9）。

4．断骨桥：乳突及鼓窦病变清除后，即可看清鼓窦入口，用剥离子将鼓膜后上部剥起与鼓环分离，用切割钻或骨凿将外耳道后壁、上壁骨质削薄，形成一横跨鼓切迹（图10）或鼓窦入口的骨桥（图11）（经上鼓室进路者骨桥已去除）。用磨光钻或小平凿磨或凿断骨桥（图12）。先从骨桥的前端开始将骨桥的前半去除，完全开放上鼓室。然后小心地逐步去除骨桥的后半部，后半部根部是鼓窦入口的后下壁，其底有面神经和水平半规管，磨凿过程中一定要小心，留有余地。

5．处理鼓室：骨桥去除后即可清楚的看到鼓室。首先清除上鼓室前隐窝内匿藏的病变（图12）。上鼓室前隐窝是开放锤骨头前一层菲薄的半骨半膜性薄壁后呈现的大气房，该处易隐藏胆脂瘤基质，颧弓根的气房常隐藏病变，须予以去除（图13）。若听小骨被破坏，则应取出残余听骨，但镫骨不能动。用尖针轻触砧骨短脚，分离锤、砧骨间及砧、镫骨间连接的组织或肉芽，取出残余听骨（图14）。在手术显微镜下细心清除鼓室内肉芽、胆脂瘤上皮、肿胀粘膜。去除镫骨、卵圆窗区肉芽应从锥隆凸开始，向前平行于镫骨肌腱分离咬除，清除困难的残留肉芽，不强行清除，避免镫骨脱位。分离面神经暴露处肉芽时要让助手观察面部肌肉活动的同时小心分离。注意清除包括面神经隐藏窝在内的鼓室窦内匿藏的病变。鼓室窦位于前庭窗和圆窗之间锥隆凸的内侧间隙（图15）。这些部位易隐匿病灶，应小心刮除（图16a，b）。在经典的乳突根治术，残余鼓膜、鼓环及骨性鼓沟亦需切除（图17）。鼓室粘膜需彻底清除（图18a）。用咽鼓管刮匙伸入咽鼓管内，反复搔刮管内粘膜（图18b），使其瘢痕形成而封闭咽鼓管。

6．削低外耳道后壁及面神经嵴：磨或凿低外耳道后壁及面神经嵴，使外耳道通向乳突之间没有“门坎”。因此步操作易致面神经损伤，在操作时一定要先找到水平半规管隆凸及砧骨短突或砧骨窝，因为面神经应低于水平半规管及砧骨窝，所以磨削面神经嵴内侧段时一定不能低于水平半规管及砧骨窝。用磨光钻慢慢削低面神经嵴（图19）。面神经外侧骨壁常有一小动脉平行走行，磨削过程中若，骨壁易出血，则表明已接近面神经，应停止磨削。

7．作外耳道皮瓣，术腔植皮：冲洗术腔，彻底止血。在外耳道前壁与上壁交界处剪断皮瓣或用尖刀自鼓环向外切开（图20），将皮瓣向后翻转覆盖于面神经嵴及乳突腔内。由于皮瓣不能完全覆盖术腔创面，若无急性感染或颅内并发症，可自耳后或大腿内侧取刃厚皮片，皮片皮面贴于凡士林纱布上，创面铺在耳道皮瓣未能覆盖的创面上，加速术腔上皮化，早日干耳。

8．填塞术腔，缝合切口：将剪成段的细碘仿纱条填入术腔以固定外耳道皮瓣及植入皮

片，缝合切口，耳部敷料包扎。

【术后处理】

1．术后注意有无面神经麻痹及迷路症状的发生。面神经麻痹分为原发性和晚发性两种，

前者为手术误伤或局部麻醉所致，后者由于局部水肿所致。手术误伤应立即探查，局部麻醉

引起者于数小时后会自然恢复。晚发性的应提早取出部分中耳乳突腔填塞物，经保守治疗多

能完全恢复。

2．术后7日拆线，2周后取出耳内碘仿纱条，注意观察外耳道皮瓣及移植皮片生长情

况。若渗出物多，可填入浸有抗生素液的纱条，每日更换，分泌物不多，可不填塞。

3．应用抗生素7日。