摘要目的：总结分析特发性乙状结肠破裂的病因、临床表现、诊断及治疗方法。方法：对12例经手术治疗的特发性乙状结肠破裂患者的病史、临床表现的特点及术中探查发现情况进行分析。结果：皆有长期服用激素史，首发症状及体征表现为突发性腹痛，全腹压痛，腹肌不紧，腹腔穿刺阳性，术中见穿孔部位在乙状结肠对系膜缘，大网膜不向病灶区包绕粘堵，手术均采用近端结肠造瘘、远端关闭的术式。结论：对有长期应用激素的病人出现突发腹痛、腹腔有游离气体、腹腔穿刺抽出粪臭味液体可作出特发性乙状结肠破裂的初步诊断。手术宜从快从简，围手术期应补充激素、加强营养支持治疗及护理。
关键词乙状结肠破裂；特发性；激素
1991年2月至2005年9月我院共收治长期应用激素患者发生的特发性乙状结肠破裂12例，现报告分析如下。
本组男3例，女9例，年龄42～61岁，平均47.5岁，原发病：慢性气管炎6例，风湿性关节炎4例，类风湿性关节炎2例，长期服用地塞米松8例，强的松4例，服用时间均在1～5个月不等，本组均有不同程度的慢性习惯性便秘，临床表现均在用力排便后突发下腹部疼痛，全腹压痛，腹肌不紧，体温37.5～38℃，血压下降，WBC升高，其中膈下游离气体9例，腹腔穿刺阳性11例，术中见肠破裂部位均位居乙状结肠中下段对系膜缘，裂口长度2～11cm，硬质粪块裸露于腹腔中10例，大网膜较游离，无粘连，腹腔渗液多。手术方法：清除腹腔粪块，冲洗腹腔，切除病变部位的乙状结肠，行乙状结肠造瘘，其中单腔造瘘7例，双腔结肠造瘘5例。切口感染3例，死亡2例。
特发性结肠破裂于1827年由Brodie首先报道，坂部等提出符合下面四个条件者①穿孔部位肉眼看不到原发病变；②肠管内无异物或通过障碍等因素；③腹腔内无粘连、内疝等异常，也无腹壁疝；④腹壁未受过直接外伤，并能否定由医疗操作损伤，可列入特发性结肠穿孔。从本组资料看本组患者均符合上述条件。本组均有糖皮质激素应用病史，其发生原因不外乎肠管内压增高和肠管壁本身脆弱两大因素，长期大量应用激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，造成负氮平衡，使肌组织水肿和纤维变性，引起肌萎缩，这不仅累及骨骼肌而且累及肠管平滑肌，使肠壁薄弱，结肠传输功能乏力缓慢，且从本组资料看由于慢性疾病的存在都有不同程度的活动量减少，以致便秘，便秘习惯形成后患者直肠感受性降低，阴部神经存在慢性损伤致排便反射弧感受器及感觉传导障碍，使粪便滞积于直肠、乙状结肠内，肠内压升高，管壁扩张变薄，非凡是在粪便长期时间滞留，易于干结成形，要排出干结成形粪块，势必排便时费力，致Douglas窝加深，乙状结肠被拉长，更使肠壁变薄，激素能降低肠道黏膜的更换速率，并减少黏液的分泌，或粪块压迫损伤肠壁可引起局灶性感染或溃疡，甚至局部肠壁缺血、坏死、发生结肠穿孔破裂。因此，对有长期应用激素病史的患者出现腹膜刺激征、腹腔有游离气体、腹腔穿刺抽出粪臭味液体应想到特发性乙状结肠破裂的可能。从本组资料中看出，破裂口均位居乙状结肠对系膜缘，原因有以下几点：①乙状结肠较其它结肠管腔细，肠壁弹性差，肌层壁薄弱，对系膜缘肠壁弹性相对较差；②血管在结肠壁内的吻合主要位于黏膜下层中但不很丰富，对系膜缘四周的血管吻合更少，肠腔内压力较大时，易发生对系膜缘的缺血，若发生系膜四周的穿孔者应注重排除结肠憩室穿孔的可能。该种患者腹部压痛较明显，腹肌紧张度差，甚至腹肌柔软，分析原因①长期应用激素腹壁肌肉萎缩，张力低；②因向心性肥胖，腹壁脂肪厚。因此不应以腹肌紧张程度判定腹膜炎，应结合其他临床表现及辅助检查结果，综合分析判定。腹腔穿刺及膈下游离气体阳性率较高，原因：便秘近端结肠内积聚大量液态粪便及气体，一旦乙状结肠破裂且裂口较大，大量粪便进入腹腔，污染严重，腹腔穿刺较易抽出粪臭味混浊液体。
笔者在术中发现有一现象，即大网膜完全游离于腹腔中，并不向病灶区靠近包绕粘堵，这可能与长期应用激素有关，大网膜的防御性能在于移动性非常大，可以趋向于病变部位，由于纤维蛋白的渗出液的粘着特性，使大网膜可以封闭穿孔，隔绝感染或限制炎症发展扩散，由于激素抑制纤维蛋白的渗出及粘着，故出现这一现象。因此对长期应用激素的患者，若发生脏器穿孔等情况，术中借助大网膜移位情况寻找炎症及穿孔部位是不太现实，这也是结肠破裂后均表现为全腹膜炎而不易局限的主要原因之一。
乙状结肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成严重腹腔污染，早期确诊，尽早手术，术中仔细探查，合理施治，是改善预后的关键【3】。手术治疗应简便、迅速、实用和有效，宜早不宜迟，宜小不宜大，时间宜短不宜长为原则。结肠壁薄，血供差且存在粪块的机械作用，机体抗感染及修复能力能力差，腹腔污染重，裂口缝合后易破裂成瘘，术中不应对结肠裂口作一期缝合，而采用近端结肠造瘘、远端关闭或双腔结肠造瘘的术式，术后应延期拆线，以防切口裂开。以后选择合适时机行结肠外瘘闭合术。因长期应用激素可反馈性地抑制了下丘脑的促肾上腺皮质释放因子和垂体前叶促肾上腺皮质激素的释放，使肾上腺萎缩，功能不足，对长期应用激素的患者应酌情补充维持适量激素或逐渐减量，以免出现肾上腺皮质功能不足的症状，手术本身对机体本身既是一种治疗，又是一种创伤，手术的应急可能导致急性肾上腺皮质衰竭，因此围手术期应注重酌情补充适量激素，可避免肾上腺皮质危象的发生；因长期应用激素对水、电解质平衡以及能量、蛋白质代谢和免疫功能的影响，术前、术后应测定血钾、钠、氯、钙、磷、血浆蛋白质、血糖、尿常规等，纠正存在的低血钾、低蛋白血症、糖尿病等，在大剂量的激素作用下，身体的免疫机制受到抑制，影响抗体的形成和粒细胞、网状内皮细胞的吞噬力，阻止补体参与炎症反应，降低毛细血管的通透性，降低了机体的免疫力，围手术期应选用足量、广谱、有效的抗生素；加强全身的营养支持治疗及围手术期的护理。严格把握应用激素的适应证并正确指导临床应用，对预防特发性乙状结肠破裂有积极意义。
参考文献1钟克力，潘凯，孙枫林.特发性结肠急性穿孔5例.中国现代普通外科进展，2002，5：190.2吴小蔚，刘阳光，胡开年.自发性乙状结肠破裂11例临床分析.临床外科杂志，1997，5：224.3周华，刘厚宝.乙状结肠自发性破裂9例临床分析.中国临床医学，2004，11：10491050.
A:
A:
A:
A:
A:
