乙状结肠扭转的诊断及治疗――附27例临床分析
中国胃肠外科杂志1999年第2期第2卷论 著
作者：安大立 李志霞 陈佛来
单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院外科
关键词：乙状结肠扭转；诊断；治疗
【摘要】 目的 总结乙状结肠扭转的诊治经验。方法 对27例乙状结肠扭转患者的临床表现及治疗方法进行回顾性分析，结合文献讨论乙状结肠扭转的诊治问题。结果 16例经腹部X线检查确诊，其中6例经结肠镜诊断，4例经剖腹探查确诊，其中1例误诊为“胃扩张”。16例行保守治疗，12例成功，均无并发症表现。15例手术治疗（8例扭转复位加固定术，7例乙状结肠一期切除吻合术），术后1例伴严重糖尿病者死于肺部感染及心律失常，无吻合口漏。结论 老年男性腹痛、腹胀和便秘应考虑本病的可能。X线检查可使约60%的患者确诊。对于无肠坏死及腹膜炎的患者，行结肠镜检查有明显优点，诊断后即可试行复位，成功率高，风险小。对于有肠坏死及腹膜炎的患者，应及时手术治疗。
Thediagnosisandtreatmentofsigmoidvolvulus:Areviewof27cases
ANDali,LIZhixia,CHENfolai.
departmentofSurgery,TongrenHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,beijing100730
【Abstract】 Objective Tosummarizeourexperiencewiththediagnosisandtreatmentofsigmoidvolvulus.Methodstheclinicalandmanagementof27caseswithsigmoidvolvuluswereanalyzedandliteraturesreviewed.Results 16caseswerediagnosedbyroentgenogramsoftheabdomen,6bycolonoscopy,4bylaparotomy,andonecasewasmisdiagnosedas“gastrectasia”.16casesunderwentnon-operativedetorsion,12casessucceededwithoutanycomplications.15caseswereperformedlaparotomy（8casesdetorsionandcolopexy,7casesone-stageresectionandanastomoses）.Onecasewithseverediabetesmellitusdiedfrompulmonaryinfectionandarrhythmiaafteroperation.noanastomosesleakoccurred.Conclusion Eldermalepatientwithcomplaintofabdominalpain,distentionandconstipationshouldbesuspectedsigmoidvolvulus.About60%ofcasescouldbediagnosedbyroentgenograms.Colonoscopyhassignificantvirtuestothecaseswithoutperitonitisandgangrenousbowel,anddetorsioncanbeperformedwithhighsuccessfulrateandlowriskassoonasdiagnosesareavailable.Laparotomyshouldbeperformedintimeifnon-operativedetorsionarefailedorcaseshaveperitonitisorgangrenousbowel.
【Keywords】 Sigmoidvolvulus Diagnosis Treatment
乙状结肠扭转是肠梗阻的病因之一，我院近20年来收治27例，现总结如下。
临床资料一.一般资料
自1980年1月至1998年12月我院共收治乙状结肠扭转27例，年龄32～71（平均63）岁，其中60岁以上者17例，占63％。男性24例、女性3例，男女比例为8∶1。
二．临床表现与诊断
亚急性起病者25例，病程3天至2个月，起病急骤者2例。27例均有腹胀、腹痛的症状，有便秘者9例。查体27例均有不同程度的腹部膨隆及压痛，18例腹膨隆不对称，6例肠鸣音消失。27例均进行腹部X线平片检查，其中12例显示扩张增大无结肠袋形的乙状结肠，呈“马蹄铁”状，可见两个大液平面，从而诊断本病；1例误诊为“胃扩张”；4例钡灌肠检查显示“鸟嘴征”而诊断本病；其余10例诊断“肠梗阻原因待查”，其中6例行结肠镜检查获得诊断，4例经剖腹探查证实本病。
三．治 疗
采取非手术疗法16例，包括（1）插管排气复位法10例，7例成功；（2）结肠镜复位法6例，5例成功。复位后立即排出大量气体与粪水，腹痛、腹胀随即缓解，患者情况随之改善，无肠损伤表现。对于非手术方法复位失败的4例和有腹膜炎或肠坏死征象者共15例行剖腹探查术，术中见乙状结肠顺时针扭转5例，逆时针扭转7例，3例未记录。扭转角度180～720度。4例有肠坏死（均为临床检查肠鸣音消失者）。15例中行乙状结肠一期切除吻合术7例，包括4例肠坏死者，1例无肠坏死伴有严重糖尿病者，术后死于肺部感染及心律失常，无吻合口漏；8例行乙状结肠扭转复位加固定术，痊愈出院。
乙状结肠扭转是指乙状结肠以其系膜为轴发生扭转造成结肠梗阻。其发病在世界各地很不一致［1，2］，以中非、印度、东欧等地多见，西欧和北美少见。国内以山东、河北等地多见。本病可发生于任何年龄，但以老年患者多见。李志海［3］统计我国不同地区乙状结肠扭转326例，60岁及60岁以上者214例，占65.5％。男女发病率的比例自9∶1至1∶1不等［2］。本组60岁以上发病者占63%，男女发病比率8∶1，与报道相似。
乙状结肠冗长而其系膜基底较窄是本病的解剖学基础。便秘、巨结肠和肠动力异常是本病最常见的诱发因素，而在妊娠妇女本病是肠梗阻最常见的病因［3］。Northeast［4］认为本病可能与遗传有关。其它可能引起本病的疾病包括肠腔蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连、南美洲锥虫病、硬皮病、肠气囊症等，体位姿势的突然改变亦可引起本病。
腹痛、腹胀和便秘三联征是乙状结肠扭转的主要表现。按发病的缓急可分为急性暴发型和亚急性型。但实际上不少病例是不能截然分型的［5］。临床上以亚急性型多见，通常为老年患者，起病较缓，腹痛较轻，有进行性腹胀，多有便秘，全身情况较好。本组27例中25例为亚急性起病，2例起病急骤。27例均有腹胀、腹痛，9例出现便秘。检查腹部呈不对称性膨隆，本组有18例；可有轻度压痛，一般不发生肠坏死。暴发型者少见，多发生于较年轻的患者，病程进展快，腹痛重，腹胀轻，腹部压痛严重而常见全腹，易发生肠坏死。
X线腹部平片检查在62%～90％的患者显示扩张增大无结肠袋形的乙状结肠［6］，呈“马蹄铁”状，可见两个大液平面。本组有12例显示此征象而确诊。廖翠薇［7］报告6种平片征象：（1）乙状结肠内气液比≥2∶1；（2）扩张的无结肠袋肠袢；（3）乙状结肠顶端位于左膈下或高于胸10；（4）乙状结肠内壁贴近线；（5）下会聚点低于腰骶角；（6）乙状结肠重叠征。其中以前4种征象特异性及准确性较高。6种征象中如有4种，或4种以上征象阳性，诊断本病较为可靠,诊断率达77.8%。
对于腹部平片可疑，一般状况较好的早期扭转病例可行钡灌肠检查，其典型表现为“鸟嘴样”或“S”型改变，本组有4例由此而确诊。结肠镜可直接观察肠腔走行，诊断后即可试行复位，成功率高，风险小，对于无肠坏死及腹膜炎的患者，比钡灌肠更加实用。本组有6例结肠镜检查获得诊断。但对于有肠坏死或腹膜炎征象者应禁止以上两项检查。在无钡灌肠或结肠镜条件时，试行灌肠，其容量少于500mL，对诊断本病有帮助［3］。
对于乙状结肠扭转患者术前鉴别有无肠坏死，有时是困难的。Anderson［8］报告134例乙状结肠扭转，其中15例肠鸣音消失，包括了全部13例肠坏死病例，因此作者认为肠鸣音消失是肠坏死的最重要表现。我院27例中6例肠鸣音消失，包括了全部4例肠坏死病例，支持Anderson的报告。
对于无肠坏死及腹膜炎征象者，目前比较一致的意见是先试行非手术疗法：（1）插管排气复位法。患者取左侧卧位或截石位，在直肠指诊诱导下或在乙状结肠镜窥视下插入橡胶肛管，复位成功的标志是①插管后立即排出大量气体与粪水；②腹痛、腹胀消失，患者情况随之改善；③无肠损伤征象。此法复位成功率76%～92％［6］。复位后注意复查腹平片，并留置排气管3天［3］。我院27例中插管复位10例，7例成功。（2）结肠镜复位法。本法的优点是可治疗乙状结肠镜无法达到的高位扭转［9］，视野清晰，可直接观察肠黏膜及肠腔走行；减压彻底，肠蠕动恢复快；复位后无需留置肛管；复发率低。我院27例中行结肠镜检查6例，5例成功复位。
目前对于非手术复位成功后是否还需择期行肠切除术尚存在争论。争论的原因是扭转的复发率（20%～90％）、复发的病死率（9.3%～21％）以及择期肠切除术的手术死亡率（0～15.5％），各组差异较大［3，8，10］。
对于非手术方法复位失败，插管后见血性粪水，有腹膜炎或肠坏死征象者都应急诊行剖腹探查术，术中检查无肠坏死者，可行扭转复位加固定术，系膜成型术，手术简单，但复发率高。印度Bhatnagar［11］报告84例无肠坏死的乙状结肠扭转病例行乙状结肠腹膜外手术，平均年龄60岁，平均手术时间50分钟，手术死亡率9％，术后76例随访0.5～25年（平均6年），无复发。作者认为本术式尤其适于高危患者。Tanga［2］报告10例行“乙状结肠造口术”，可在局麻下进行，于乙状结肠内放置Folly导管2周，使乙状结肠与侧腹壁粘连固定，随访2年无复发。
乙状结肠一期切除吻合术适用于一般情况较好的患者。李志海［12］报告105例一期切除吻合术病例，死亡率3.8％，吻合口漏2.9％，无术后复发。Naueder［14］报告21例一期切除吻合病例，其中10例有肠坏死，术后2例死亡，分别为败血症和胃糜烂出血，尸检无吻合口漏。我院27例中7例行一期切除吻合术，其中4例有肠坏死。1例无肠坏死患者伴有糖尿病，术后死于肺部感染及心律失常，无吻合口漏。对于一期切除吻合术技术近来有较多报告。Chung［15］报告5例经腹腔镜辅助行小切口乙状结肠一期切除吻合术，其中2例术中使用结肠灌洗装置。手术创伤小，均1周恢复。随访无复发。Farouk［16］报告9例使用吻合器行一期乙状结肠切除吻合治疗无肠坏死及腹膜炎的乙状结肠扭转，无手术并发症及复发。
对于有肠坏死而一般情况较差的患者可行Hartmann或Mikulicz手术，死亡率高（30%～50％），需作二期手术。
术中需注意对于坏死肠段必须切除，不必先复位，以免毒素及细菌入血。因肠腔内有潜在爆炸的气体，应禁用电烧。逆行性静脉血栓可使未扭转肠曲发生坏死，术中应注意切除足够的范围。对于巨结肠合并乙状结肠扭转，最好切除全部扩张的结肠，因单纯乙状结肠切除复发率高［17］。
参考文献
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