浆细胞性骨髓瘤；骨髓瘤病 一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白（IgG,IgA,IgD或IgE）或BenceJones蛋白质（游离的单克隆性κ或γ轻链）过度增生.
多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍.
病因学和发病机制
病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介素-6（IL-6）的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收.
此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.
病理学
骨盆,脊柱,肋骨,颅骨最常发生弥散性骨质疏松或散在性溶骨性病变,这由于扩增的浆细胞肿瘤取代或恶性浆细胞分泌的碎骨细胞激活素所造成的.溶骨性病损通常是多发性的,偶尔为孤立的骨髓内肿块.骨外的浆细胞瘤不常见,但浆细胞浸润可发生于任何器官,特别在上呼吸道.
大约有55%病例的浆细胞瘤产生IgG,称为IgG型骨髓瘤.约有20%产生IgA,称为IgA型骨髓瘤.在IgG和IgA型患者中的40%还出现本-周蛋白尿.15%~20%的病人可发现轻链,称为轻链型骨髓瘤.其浆细胞只分泌游离的单克隆轻链（κ或λ本-周蛋白）,电泳中通常无血清M成分.轻链型患者比其他型较多见溶骨性病损,其高钙血症,肾功能衰竭及淀粉样变性的发病率亦有较高的趋向.IgD型骨髓瘤约占病人的1%,血清水平常相对较低,严重的本-周蛋白尿则是其特点（80%~90%为λ型）.IgE型骨髓瘤只见过几例报道.无分泌性的骨髓瘤（在血清或尿中无可识别的M成分）极少（不足1%）.
淀粉样物沉积（参见第18节）占10%,特别可能在伴有BenceJones蛋白尿的患者发生.
症状和体征
持续性的无法解释的骨骼疼痛（特别是在背部或胸廓）,肾功能衰竭,反复发生细菌性感染（特别是肺炎球菌性肺炎）是最常出现的症状.病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在肾小管广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰（骨髓瘤肾病）.有些病人以贫血,伴乏力和疲劳为主,少数病人有高粘滞综合征（见上文巨球蛋白血症）.淋巴结和肝脾肿大不常见.
诊断
骨髓瘤的诊断标准是,存在血清M蛋白的患者,并具有下列三项症象中的任何一项：骨髓中浆细胞成片或成丛；溶骨性病损（排除转移性肿瘤或肉芽肿疾病）或本-周蛋白尿＞300mg/24h.
血液检查为正色素正细胞性贫血,外周血片中有明显的钱串形成现象.白细胞与血小板计数常正常.ESR常明显加快,有时可＞100mm/h.血尿素氮,血清肌酸和血清尿酸常增高.有些病人存在低阴离子间隙.约有10%的初诊病人发生高钙血症.血清β2-微球蛋白常增高并与浆细胞瘤肿块相关.
蛋白尿常有,这由于过度合成和分泌游离的单克隆轻链所引起的.尿的化学纸条检查并不能可靠地检测出本-周蛋白,热试验常导致误诊,而磺基水杨酸和甲苯磺酸则是有效的检测试剂.显著的白蛋白尿在骨髓瘤中罕见,其存在提示并存淀粉样变性或轻链沉着性病变.
血清蛋白电泳大约有80%的病例血清蛋白电泳可显示出一均匀的高而窄的M峰；其移动于α2到慢γ区的任何部位.其余20%的病人只合成游离的单克隆轻链（本-周蛋白）,其血清蛋白电泳图显示出低丙种球蛋白血症而无M峰.然而几乎所有伴轻链的骨髓瘤患者在浓缩尿液的蛋白质电泳图上均可显示出同质性的M峰.用单个特异性抗血清进行的免疫电泳或免疫固定法检查,无论是在血清里还是尿里都可验明M峰的免疫球蛋白型.
X线检查骨X射线检查可显示典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性的骨质疏松症.成骨细胞的病损罕见,因而放射线核素骨扫描通常无助于诊断,磁共振检查特别对早期病人预测疗效是有帮助的.
骨髓涂片和活检常显示成熟各期的浆细胞数量增加；罕见浆细胞数正常.浆细胞的形态与所合成的免疫球蛋白的种类无关.尽管成片和成丛的浆细胞对骨髓肿瘤有诊断价值,但骨髓瘤是一种斑块型的病变,在早期常常只观察到轻度的非特异性的浆细胞增多.
预后和治疗
本病呈进行性,但适当的治疗可延长生存期并改善生活的质量.约60%患者经治疗,其客观征象有改善,有疗效的病人的中位存活期为2.5~3年.预期寿命的长短与诊断时病变的范围,支持疗法是否恰当,以及对化疗的反应有关.诊断时血清或尿中M蛋白含量高,β2微球蛋白量高,弥散性的骨病损,高钙血症,贫血以及肾功能衰竭都是预后不良的征兆.
保持下床活动对防止高钙血症和维护骨骼质量极其重要.镇痛剂以及针对有症状的骨损部位的局部姑息剂量放射疗法（18~24cGy）可显著减轻疼痛.然而放疗有损于患者接受全身性化疗药物剂量的能力.所有患者应接受丙氨膦酸（pamidronate）每月90mg静脉滴注,该药可降低骨骼并发症和减轻骨痛及减少对镇痛剂的需要,亦可能改善生存期.
充分的液体摄入是很重要的（有本-周蛋白尿的病人,在静脉内染料负荷前脱水,可促使急性少尿性肾功能衰竭发生）.即使长期大量本-周蛋白尿（每日10~30g甚至更多）患者,如果有充分液体供应（每日排尿＞2000ml）,也许不大可能出现肾功能损害的征象.
每日口服60~80mg强的松对于控制高钙血症是有益的.对难治性病例使用pamidronate也有效（见上文）.尽管大多患者未必需要别嘌呤醇,然而,每日口服300mg别嘌呤醇则可控制高尿酸血症.抗生素对证明有细菌性感染者有指征,但不主张用于预防性治疗.大多患者仅在化疗致粒细胞减少期发生感染.在一些研究报告认为预防性静脉输注免疫球蛋白可降低感染的危险性,然而这还是应保留,以用于反复感染的有适应证的病例.有症状性贫血者宜输给浓缩红细胞.重组红细胞生成素有助于贫血的治疗,特别对肾功能紊乱患者尤为如此.然而其应限于化疗未能升高Hb的患者使用.
化疗 化疗有效的指标是血清或尿M蛋白降低.常规的化疗很少能根治M蛋白,然而口服烷化剂（苯丙氨酸氮芥或环磷酰胺）通常可改善客观症状（可降低血清或尿M蛋白≥50%）.中位存活期可延长3~7倍.
强的松（每日1mg/kg共4天,每4~6周一次）或另一种糖皮质类固醇应合并苯丙氨酸氮芥或环磷酰胺使用,糖皮质类固醇也可单用于初治的骨髓瘤.
苯丙氨酸氮芥可以间断地给药（每日0.25mg/kg共4天,每4~6周一次）.约给药后2周,白细胞数达最低点,若白细胞数＞3000μl,此时剂量可能是不适当的.间歇性给强的松（每6周用4天,每日1mg/kg）可提高苯丙氨酸氮芥的疗效.环磷酰胺（每日200mg,连用5~7天,以后每日用50~100mg的维持量）显示其作用与苯丙氨酸氮芥相同.由于使用这些制剂可引起白细胞减少和血小板减少,对于白细胞和血小板数必须密切观察.
有少数有效的患者随访中发生了急非淋白血病或骨髓发育不全,这可能与致突变剂（烷化剂和放疗）有关.因而必须引起注意,以保证患者接受最短期的必要的化疗.维持治疗并未显示能改善生存期.
大剂量化疗即应用更强烈的多药联合方案,和必要的支持造血的治疗.尽管在随机研究中尚难以肯定总的生存期有多少提高,然而看来是可提高疗效.有一研究报告在已接受几个疗程的常规化疗的患者使用大剂量化疗随后进行自身骨髓移植可提高缓解率和生存期.
自体外周血干细胞支持治疗,在很大程度上替代了需经骨髓消除化疗的骨髓移植.经过几个疗程常规化疗后,取得疗效及病情稳定的,年龄在70岁以下的患者应考虑使用本疗法.然而,治疗相关死亡率是高的.
使用非化疗药物的维持治疗已经研究,如干扰素可延长缓解期,但对总生存期几无影响.糖皮质类固醇的疗效正在评估.
发布时间：2004年12月11日
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